因时制方论之辛温解表剂
□ 由凤鸣 成都中医药大学附属医院 张晓丹 成都中医药大学
中医制方用药讲究三因制宜，即因时、因地、因人制宜。邓中甲认为气候变化、时代变迁是影响解表方剂制方思想的重要客观因素，气候寒冷年代主要产生辛温解表剂，而温暖年代主要产生辛凉解表剂。辛温解表剂可划分为麻桂剂和羌防剂，前者主要产生于东汉气候寒冷年代，后者则经历了晋唐萌芽、宋金元成熟的沿革过程，主要产生于气候相对温和但比较潮湿的气候背景之下。
麻桂剂
麻桂剂产生的气候背景东汉建安末年气候寒冷，如《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》所言：“以得甲子而天大寒不解，此为至而不去也。”在这种情况下，表寒证以重者常见，所以在立法上以峻汗与之对应。表证首先基于风邪，风为百病之长，多兼夹寒、湿、热、燥等邪。隆冬时节，冰寒彻骨，风为“大刚风”（《灵枢·九宫八风》），“大刚风”为北方之风，《灵枢·九宫八风》云：“风从所居之乡来者为实风”，张仲景所处河南为黄河流域中心地带，因之，此风为“实风”。风寒袭人，首先犯表，次传于里，太阳为身之藩篱，因此风寒表证是太阳病的主要证型。太阳病的主要治法是解表法。寒性收引，腠理闭塞，卫阳抑遏，不得伸展。“大刚风”的收引更甚，腠理闭塞、卫阳抑遏的程度亦高。所以，非强开其腠，外邪不得出，卫阳不复其职。后世孙思邈、喻昌、成无己等用“三纲鼎立”来概括经方，“三纲”者，麻黄、桂枝、青龙也，可见三方的重要性。
麻桂剂基本特点从配伍来看，麻桂剂中，麻黄、桂枝是基本发汗解表组合，麻黄为峻汗之品，可解卫分之郁，桂枝温分肉，通经脉，解肌开腠。麻、桂从不同层次发挥解表效应，所以合用则发汗解表功效更强。经方中，麻、桂合用者较多，即充分适应强开腠理的要求。正如张介宾《新方八阵·散阵》所言：“盖麻黄之气峻利而勇，凡太阳经阴邪在表者，寒毒既深，非此不达，故制用此方，非谓太阳经必须麻黄也。”又言：“麻黄、桂枝，峻散者也。”从服用方法来看，经方解表剂在用法上大都注明“覆取”“吸热稀粥”等用法，可见特别强调汗出，这与后面将提到的羌防剂是有区别的。如九味羌活汤的用法“若急汗，热服，以羹粥投之；若缓汗，温服，而不用汤投之也”（《此事难知》），并没有特别强调汗出。
阳加于阴谓之汗，汗为心之液，汗之生成、排泄都与心阳、心气密切相关。柯韵伯认为“营卫行于表，而发于心肺，故太阳病则营卫病，营卫病则心肺病矣”，故而“心肺为太阳之里”（《伤寒论翼·太阳病解第一》）。“南方赤色，入通于心……其类火”（《素问·金匮真言论》）。“心为阳中之太阳”（《灵枢·阴阳系日月》），王冰对此注释说：“阳气盛大，故曰太阳”。“夏者……通于心”（《素问·六节藏象论》）。从以上论述来看，太阳表证除了肺外，心的病变也是不可忽视的，突出表现在心所主之血脉凝滞。从药物归经来看，张仲景使用的解表药物中，桂枝归心、肺、膀胱经，细辛归肺、肾、心经，附子归心、肾、脾经，干姜归脾、胃、肾、心、肺诸经，其共同特点是都可归心经。而麻黄的主要成分之一麻黄碱可使心肌收缩力增强，输出量增加，似乎也有归心经的趋向，但目前尚未检索到相关的文献明确指出这一点。张仲景在解表药物做如此选择，一定程度上是在强调鼓动心阳以促进发汗。可见麻桂剂的创方基本出发点是针对寒冷气候条件下的风寒重证，同时也体现了“伤寒汗不厌早”的思想。所以治疗表证，治心也是不可忽视的一法。心属火，对应于夏，夏为热，热可制寒，所以说治寒以热实际也可看作是夏气以制冬气，是“中医治疗就是时间治疗”的具体体现。著名经方大家刘渡舟认为，空调伤寒因其临床表现为恶寒、发热、身痛、无汗、气喘、脉浮紧等，与伤寒表实“麻黄八症”极为相似，故称其为空调伤寒，以与正伤寒相区别，因其与正伤寒在临床表现、病机上大致相同，治当非麻黄剂莫属。二者的看法有异曲同工之处。
温阳解表法亦诞生于大寒之时。寒有外寒、内寒之分。外寒指外界寒冷之气而言，由外而入，因其所伤部位不同又有伤寒、中寒的区别。中寒属于外入之寒者，治则温必兼散；阳虚外感者，内生、外入之寒兼而有之，治则温必兼补，二者都属于扶正解表范畴。《伤寒论》中麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤均为名方，也是温阳解表方剂之滥觞。麻黄附子细辛汤在《伤寒论》中用于治疗太阳伤寒，少阴阳虚之恶寒发热，肢冷嗜卧，脉沉迟之证。麻黄附子甘草汤主治与前方相似，也用于少阴阳虚，风寒外感所致的恶寒身疼，无汗，微发热，脉沉微者，或水病身面浮肿，气短，小便不利，脉沉而小者。比较而言，后方病轻势缓。正像风寒表证与风寒直中以及阳虚外感在病机病理上密切相关一样，辛温解表法和温阳解表法一母二子，均由大寒、大疫所孕育催生。
羌防剂
羌防剂是辛温解表剂中的另外一种组方思路和模式，与麻桂剂特点有所不同，产生的气候背景相异。所谓羌防剂，是以羌活、防风等为主要结构所组成的解表方剂，是在麻桂剂之后产生的另一类辛温解表剂。羌防剂沿革分两个阶段：一是晋唐的肇始阶段，二是宋金元的从方剂到理论的成熟阶段。其沿革过程始终与温暖潮湿的气候条件下出现风寒夹湿密切相关。
羌防剂肇始于晋，发展于唐两晋和唐朝，在方剂整理、收集最有成效者当属葛洪《肘后备急方》及王焘《外台秘要》，将其全部解表方检出，可以看出以下三个特点。其一，晋唐时期麻、桂比例仍然很大，但不占统治地位。从解表多用麻黄、桂枝这一点来看，葛洪之方有明显的经方痕迹，葛洪生活年代与张仲景相距不过百年，气候是从东汉末极其寒冷的时期过渡而来，但已较为温和。唐代更是气候温暖潮湿，在以麻、桂为主组方同时，多配伍清热泻火解毒药物，已构成辛凉解表剂之辛温加寒凉模式。同时，《肘后备急方》中温里类药物的频率明显减少，唐代解表方中的附子占的比例较重，多用于山峦瘴气、天行时疫之类疾病，这些药物的变化都明显更加适应温和气候特点下的外感。
其二，解表药物的使用明显更加丰富，出现葱白、豆豉等辛、微温药物。在晋唐时期解表方剂中，葱白、豆豉两种药物的使用属于发端，而且使用频率高。葛洪《肘后备急方·卷二》提出：“伤寒有数种，人不能别。”表明此时对寒性外感已有细致化认识的倾向，已经区别于张仲景所认识到气的大寒。葛氏制方葱豉汤，构成辛温解表之轻剂，适用于外感风寒表证，是对风寒表证治疗的补充和发展。唐·王焘《外台秘要》中还收载了《肘后备急方》中解伤寒之解表方七首，除葛洪葱豉汤原方一首外，其他六首均为葱豉汤的变方。可见，葛氏的葱白、豆豉结构乃是在麻桂结构的基础上变通而来，虽然只能发汗解表，并不具备祛除表湿的功效，但为后世羌防剂产生打下基础。
其三，此时已经出现了防风、藁本、白芷、独活等解表祛风除湿之品，是为羌防剂的雏形。在经方中，已经出现了解表祛湿的方剂，《金匮要略》有麻黄加术汤、麻杏薏甘汤，《伤寒论》中174条之桂枝附子汤，但从未出现过羌防剂的结构。从这三方的组方结构来看，张仲景治疗夹湿之表证的组方思路，基本上是在原有的解表方的基础上加入祛湿药，还是基于麻桂剂的特点，这与羌防剂的结构特点是有区别的。另外，在东汉末年虽然出现了解表祛湿的方剂，但毕竟不如唐代使用频率高，更不如宋金元时代广泛。这是因为东汉末年气候寒冷，且连年干旱，气候偏于干燥，但晋唐不仅气候转暖，而且较湿润，故而在表证上，防风、藁本、白芷、独活等既解表功效弱且兼除湿作用的药物的使用为气候所趋，尤其在唐代，羌活、独活已经区分开来使用，可见羌防类药物和方剂在当时使用之广泛。
羌防剂成熟于宋代将《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）中的解表方剂与上文提及的晋唐时期方剂书中解表方剂药物分别统计分析，可以看出二者有相似之处亦有区别。相同之处在于，二者都含有较高频率的羌防类药物，如羌活、防风、藁本等，《局方》中所占的比例更高。荆芥不仅在宋代开始使用，而且使用的概率很高，防风、荆芥这对解表配伍中最常见的结构也开始普遍得到使用。而其区别在于，在《局方》中，羌防类药物占据统治地位，除此以外，还出现了蔓荆子、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、柴胡等辛凉解表药物，这些药物多与辛温解表药物合用，形成所谓的“辛温复辛凉”结构。由此可总结以下三点，首先，宋时羌防剂的使用较晋唐时期更为普遍，其作为解表祛湿基本组方的思路更加完善，标志着羌防剂的成熟。其次，宋时辛温微汗解表的方药格局得以继续补充、完善。再次，在《局方》以外的方中，麻黄、桂枝的使用仍然占有一定比例，但不占统治地位。在唐代，麻黄、桂枝的使用频率远超过同时代其他的解表药物，但在宋金元时代已经不占主导地位，羌防配伍逐步取代麻桂组合，成为这一时期解表方的主要配伍结构。另外，诸如桂枝、羌活这样的配伍也开始出现，以取代麻黄、桂枝这一配伍结构。
羌防剂产生的气候背景《局方》用药偏于温燥，其方剂尤其是治疗诸风和伤寒的方剂在药物配伍上偏于温燥。《局方》的编纂分三个阶段：初刻于1078～1085年（宋元丰年间），第二阶段是1107～1110年（宋大观年间），这两个阶段尚是北宋年间，气候由晋唐以来的温暖、炎热逐渐下降，但还未到寒冷时期，所以其最初收集的约297方剂当以温暖时期为主，可以反映温暖时期的用药特点。第三阶段是1227年（宋宝庆年间）及1241～1252年（宋淳祐年间）几度编纂，大幅度增加方数至788首，全书大部分方剂如宝庆新增方、绍兴新增方、淳祐续添方、吴直阁增诸家方、续添诸局经验方等卷方剂，便是在重新编纂阶段补充进去的，如果对这些续添的方剂进行分析的话，会发现这些方剂与最初的297方相比，明显变得更加温燥。这是因为第三阶段已是南宋，迁都杭州，气候已经变得比较寒冷，故所补充的方剂较初刻版更为温燥。所以全书方剂、用药从总体上讲偏于香燥就合情合理。东南本就地湿，加上全国降雨量的增大，更是加大了湿度，因此，治湿之方流行。《局方》中，败毒散、藿香正气散、不换金正气散、参苏饮、平胃散、二陈汤、参苓白术散等，均为泽被后世之名方，也反映出这一时期病证多痰湿的特点。生活并行医于金代气候偏于温暖时期的“易水学派”代表人物张元素开始力陈伤寒概用麻桂之弊，张氏认为“古方不能治今病”，倡“解利外感”（也称“解利伤寒”），即风寒湿所致之伤寒，以区别仲景麻桂剂所主之伤寒。可以看出，张氏充分考虑到麻黄汤峻汗的特点，一般适用于伤寒重证，并不能通用以治疗伤寒。他创造出解表方九味羌活汤，除了体现他的“引经报使”“分经用药”“药物归经”学术思想外，很重要的一点就是该方“药备六经，通治四时”，从理论上完成辛温解表剂由惯用的“麻桂剂”一统天下，向“羌防剂”的延伸，由峻汗治风寒重证到微汗治疗风寒轻证的拓展。综上可见羌防剂有两重含义：其一，发散风寒力量比较平和；其二，针对风寒夹湿，当然这里所指的风寒与麻桂剂所主的风寒不同。正如汪昂《医方集解》对九味羌活汤的评价：“此是足太阳例药，以代桂枝、麻黄、青龙、各半等汤。”就此便在理论上确立了羌防剂乃辛温解表剂主要组成部分之地位。