图文并茂的甲状腺髓样癌
甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)，发病率约占甲状腺癌的5%，好发于30-60岁女性，其多源于有分泌降钙素功能的甲状腺滤泡旁细胞，病理类型以家族型和散发型为主。散发型通常为单侧结节，不伴内分泌疾病。遗传型分为多发性内分泌肿瘤2A型（MEN2A）及2B型（MEN2B），该型患者常表现为双叶多发结节，并同时患有嗜铬细胞瘤及甲状旁腺功能亢进症。
相较于乳头状癌，MTC具有发病年轻化、复发率高、转移率高、预后差等特征，而FNA虽然是诊断甲状腺结节有效且安全的检查手段，但是MTC的细胞学及组织学外观多变，因此FNA诊断MTC效能不高，同时部分MTC在超声上有一定典型表现，因此掌握MTC的声像图特征在MTC的诊断中尤为重要。绝大多数MTC患者降钙素（CAL）和癌胚抗原（CEA）水平增高，应用声像图特征结合CAL、CEA指标能提高诊断MTC的准确性。
超声特点：
1、多为单叶结节，且位于中上极，因为MTC多发于甲状腺滤泡旁细胞，所以位置多发生在中上极，患MEN2综合征的患者表现为多发结节。
2、影像表现与肿瘤大小有关，小于1cm的结节恶性特征相对明显，与PTC鉴别困难，但是大于1cm的结节多表现为良性结节的特点，可能是由于分化程度低、生长快、压迫周围正常甲状腺组织形成假包膜，从而表现为边界清晰。
3、大于1cm的结节多表现为边界清晰（恶性程度高的边界不清）、形态呈圆形或椭圆形、纵横比小于1、内部回声呈均匀低回声（部分伴囊性变）、可见微钙化或粗大钙化、内部血流丰富且杂乱。
4、弹性成像肿块内部多数较软。
5、造影可呈低增强、不均匀低增强或等高增强。
6、容易发生淋巴结转移及远处转移。
首先展示MTC的灰阶声像图特点：
1.边界清晰、形态规则、实性均匀低回声
2.边界清晰、形态规则、实性均匀低回声伴少许囊变
3.边界清晰、形态规则、实性均匀低回声伴较大囊变
4.边界清晰、形态规则、实性均匀低回声伴粗大钙化
5. 小于1cm、边界不清、形态不规则、内伴粗大钙化实性结节
6.边界清晰、形态规则、实性均匀低回声伴微钙化
7.边界清晰、形态不规则、实性均匀低回声伴粗大钙化及微钙化
接下来具体展示MTC的综合图像:
Case 1
48岁男性，甲状腺髓样癌伴颈部淋巴结转移。
A.长轴切面显示边界清楚的椭圆形低回声结节，纵横比<1，无声晕、囊变及钙化；B.内部及周边可见丰富血流信号；C.短轴切面与长轴特点一致；D.内部及周边血流丰富且杂乱；E.淋巴结转移；F.转移淋巴结血流丰富
Case 2
49岁男性，甲状腺髓样癌
A.实性极低回声，边界清楚，形态规则、内伴多发微钙化；B.纵横比<1；C.内部血流丰富
Case 3
甲状腺髓样癌
a. 中低回声结节，局部边界不清，纵横比小于1，内可见粗大及点状强回声；b. 周边及内部可见较丰富血流信号
Case 4
44岁男性，甲状腺髓样癌
A.分叶状、纵横比<1的中低回声结节，局部边界不清，无声晕，内可见少许囊变及微钙化；B.内部血流杂乱丰富
Case 5
甲状腺髓样癌
A.边界尚清、形态尚规则的中低回声病变，伴有微钙化和粗大钙化，病灶后方可见声影；B.病变周边及内部血流杂乱丰富；C.弹性成像显示病变整体相对较硬
Case 6
52岁男性，甲状腺髓样癌，表现为边界清晰、形态规则的低回声结节，内部可见微钙化，结节周边血流信号丰富
Case 7
57岁女性，甲状腺髓样癌
A.灰阶超声显示肿块边界清晰、形态尚规则、内有粗大钙化(箭头)；B.彩色多普勒显示病灶内无明显血管信号
Case 8
48岁女性，心悸来诊，确诊为多发性内分泌肿瘤2A型（MEN2A）
A.轴位CT显示甲状腺左叶肿块(箭头)，有密集、粗糙、不规则钙化(箭头)，活检证实甲状腺髓样癌；B.增强CT显示左侧肾上腺明显不均匀强化肿块(箭头)，符合嗜铬细胞瘤典型特点，肝内可见多发小转移瘤(箭头)
Case 9
16岁男性，确诊为多发性内分泌肿瘤2B型（MEN2B）
A.甲状腺右叶不均质低回声结节(光标)，可见实性成分及囊性变(箭头)，活检证实为甲状腺髓样癌；B.冠状位MRI显示结肠扩张(箭头)，符合MEN2B中的巨结肠疾病
接下来具体展示MTC淋巴结转移图像：
Case 1
类圆形不均质低回声淋巴结，边界不清，周边及内部血流丰富杂乱
Case 2
类圆形不均质低回声淋巴结，边界不清，周边及内部血流丰富杂乱
Case 3
转移淋巴结伴囊变
Case 4
转移淋巴结内伴粗大钙化
Case 5
转移淋巴结内伴微钙化
最后展示甲状腺髓样癌远处转移声像图：
Case 1
62岁男性, 甲状腺髓样癌肺转移
A、B轴位CT图像显示双肺多发大小不等肺结节（箭头）；C. PET-CT图像显示右下叶（箭头）较大结节呈高摄取，活检证实为转移
Case 2
38岁女性，甲状腺髓样癌乳腺转移
CT图像显示左侧乳腺不均质强化肿块，后两幅图为该患者甲状腺髓样癌的超声图像及病理图片
Case 3
64岁男性，甲状腺髓样癌术后复发，颈部淋巴结转移和肝转移
A. PET-CT冠状位图像显示甲状腺床及左侧颈部高代谢结节，考虑淋巴结转移；B. 3个月后行腹部增强CT，肝内多发环形强化小结节（箭头），考虑转移；C.靶向治疗2个月后，腹部CT图像显示病变无明显强化，表明治疗有效，同时患者降钙素水平显着降低。
Case 4
58岁女性，甲状腺髓样癌术后骨转移
A. 骨扫描，B. 磁共振T1加权图像，显示腰椎转移
Case 5
A
B
C
74岁男性，因左臀部疼痛1年余来诊
A. 增强CT与颈部超声检查均未发现甲状腺异常；B. 左侧臀部可见明显不均匀强化肿块；C. PET-CT可见肿块呈高摄取、高代谢，术后病理证实隐匿性甲状腺髓样癌转移
综上所述，甲状腺髓样癌的超声表现与肿瘤大小有关，小于1cm的结节恶性征像相对较多，与乳头状癌鉴别困难；大于1cm的结节通常表现为边界清晰的均匀实性低回声或极低回声，需与滤泡性肿瘤鉴别。MTC 可伴少许囊变，大囊变相对少见，内部粗大钙化及微钙化均可见；而滤泡性肿瘤回声相对更高，内部微钙化少见。MTC声晕少见，而滤泡性肿瘤周边多有低回声声晕。MTC内部血流丰富且杂乱，部分病变血流呈周边部分环绕型，而滤泡性肿瘤呈环周型。另外，MTC容易出现早期淋巴结转移，淋巴结转移特点包括囊性变、回声与原发肿瘤类似以及内部出现粗大钙化及微钙化等。在临床工作中，遇到此类病变，尽量提示临床检查CAL和CEA指标，声像图特征结合两个实验室检查指标可提高MTC的诊断信心。
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