肾的主体功能

肾是一个非常重要的脏腑,它是阴中之太阴,五行属水,在外应水气,四时与冬季相对应,位居膈下。它的主体功能包括:肾藏精,主生长发育、生殖,主水,主纳气这几大方面。虽然只有这几条,但是都蛮复杂。尤其是第一条——肾藏精,涉及很多概念,非常难以辨析。

关于肾藏精,《素问·六节藏象论》中说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也。”精所待的地方,那就是“精之处”。在《上古天真论》中就讲得更加明白,说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”在这里就有一个问题,你讲“精之处”也好,讲“受五脏六腑之精而藏之”也好,什么东西是精?精的概念是什么?我们在讲肾藏精的时候,又往往把它跟主生长、发育、生殖联系在一起,为什么肾藏精就能够主生长、发育、生殖?在这里,肾气、天癸、元阴元阳以及肾精之间是怎么样一个关系?这些都是我们必须要掌握的。

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首先来看一下什么叫做精。大体来说,人身的精,一般把它分为先天之精和后天之精。先天之精,顾名思义,就是在我们人体自胎儿起就有的精,它叫做先天之精。后天之精就是生出来以后,源源不断产生的精,叫做后天之精。关于先天之精,《灵枢·决气》篇这么说的:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精。”意思是说,两个个体在一起,阴阳相合,就像《上古天真论》里讲:“阴阳和故能有子。”那么阴阳和合以后,遂而成形。这个在人的身体成形之前就已经存在的东西,叫做精。所以,精是在人体形成之前就有的——先天之精。

《医宗必读·肾为先天之本脾为后天之本论》里面就对这段话进行了一个发挥。它说,“婴儿初生”,就是小孩子刚刚产生。这个时候“初生”,不是说已经生出来了,而是说刚刚在母体里产生胚胎的时候,是“先生两肾”。天一生水嘛,最开始产生的就是与水相应的肾。没有这个身体的时候,就先有两肾了。所以说,“肾为先天之本”。“肾为先天之本”这句话,就是这么来的。这个精,我们叫做先天之精,是在身体形成之前就产生的。那这个先天之精又是从哪来的呢?是父母之精相媾和而成,是阴阳和合以成先天之精。那一旦人出生以后呢,就得靠后天之精源源不断地的供养。

这个后天之精是从哪来的?后天之精,就是五脏六腑之精藏于肾,是肾“受五脏六腑之精而藏之”的那个精。五脏六腑之精又是从哪来得?前面我们对于五脏的其他构造也都已经讲到过相关的知识,五脏六腑之精是由水谷化生而来,由天地之精气化生而来。所以五脏六腑之精实际上一定要我们吃东西、呼吸,才能源源不断地产生,要五脏六腑功能正常才能源源不断地产生。讲到这里,我们想想,假如五脏六腑,比如有一脏或一腑的功能不正常、生病了,是不是就一定会影响到肾“受五脏六腑之精而藏之”这个功能啊?所以久病及肾,不管是哪里的病,最终一定会影响到肾,因为肾“受五脏六腑之精而藏之”。

为什么还会有一个生殖之精?生殖之精要跟先天之精结合在一起讲。前面讲,“两神相搏”是父母阴阳和合,媾精而成胎儿。那么父母媾精的这个精,是肾精,先天之精,还是后天之精呢?都不是。是生殖之精。这个生殖之精是藏于精室,而不是藏于肾的。生殖之精如果是藏于肾的话,肾为五脏,藏精气而不泄也。既然藏而不泄,那这个生殖之精怎么能排得出来?又怎样能“阴阳和而有子”呢?所以它必然是要能藏能泄。什么东西是能藏能泄的?奇恒之腑就能藏能泄。哪个奇恒之腑藏精?精室就藏精,精室来管这个生育之精的藏泄。《素问·上古天真论》里面讲生长发育规律的时候,讲“丈夫二八,肾气盛,天癸至,精气溢泄。”这个精气是可以溢泄的,那就必然不是藏而不泄的肾精。然后阴阳和,把阴精和阳精相合,然后才会有孩子,才会产生先天之精,是这样的道理。所以,这三种精的关系就是,先有先天之精,然后生出来之后,有了后天之精,先天之精和后天之精的共同作用产生生殖之精,藏于精室。这个生殖之精又能在阴阳和的基础上孕育胎儿。胎儿就是它自己的先天之精。

那先天之精和后天之精又是什么关系?先天之精是促进后天之精产生的,是生精气之根本,“未有此身,先有此两肾”,这叫做先天促后天——先天之精能够促进后天之精的产生。那么有些人说,我生下来就先天之精不足,爸爸妈妈给得不够好,那是不是就没有希望了?也未必然。后天之精反过来可以滋养先天之精。这就是所谓的后天滋先天。所以,先天不足者,只要后天的调摄得当,也能够逐渐地充满。当然,这个过程必然是漫长而艰难的,但并非是不可能的。

我经常大不敬地举一个例子,就是孔夫子的例子。孔夫子一定是先天不足的人,理由如下:第一,他的爸爸八十多岁生的他;第二,他的名字叫孔丘。有人说是因为他在小山丘上生的,所以叫孔丘。但是也有考证说,之所以叫孔丘,是因为他生下来头颅似丘,故叫孔丘。头颅似丘,这就是我们的先天不良的常见症状。所以他的先天是不足的。可是孔夫子活了多少岁?孔夫子活了七十三岁。孔夫子身体不错,还可以周游列国,靠的是什么?后天的摄养。这个后天的摄养就不光是说吃好了就可以,多少王孙贵族,营养条件没得说,可先天之精反而受到戕伐。所以关键是后天要调摄得当。除了吃好睡好,还要心情舒畅,还要运动。这些我们看看《论语》都知道,孔夫子做得非常的到位,所以在先天不足的劣势下,他能够后天扶先天,把先天不足的精滋养起来。

第二个问题,就是天癸这个概念。为什么这里会讲到天癸这个概念?因为肾藏精,生长、发育、生殖的重要物质基础就是天癸这个东西。天癸这个名词出自于《素问上古天真论》,但是到底这个天癸是个啥东西,一直就说不清楚。那么我们看看《素问上古天真论》是这么说,“二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”这是一个天癸。“七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭”,前面是天癸至,这里是天癸竭,“地道不通,故形坏而无子也”。天癸一共就是出现了这两次,一个是来,一个是去。在这个中间,实际上经历了天癸逐渐充盛,到达顶峰,再逐渐衰竭的这个过程。单纯从原文,其实我们看不出来这个天癸是什么。但是我们知道,天癸总是跟肾气的充盛或者是肾气的衰少建立联系的。所以天癸跟肾气有一定的关系。

后世对这段话的注解给我们一些提示。《黄帝素问直解》里面就直接说,“天癸者,男精女血,天一所生癸水也。”他认为,天癸其实就是天一之水的精华。《素问悬解》里也是类似的解释:“阴气始凝,则天癸至。”还是讲天一生水。那么,单纯从《黄帝素问直解》上讲,我们可以把天癸理解为天一之水的精华,或者说是先天精水的精华,意思都是一样的,指肾气充盛以后产生的一种精的物质。所以我们中医教材里对天癸的定义是,肾精充盛到一定的阶段以后,产生的一种促进性腺发育、成熟的物质。这个定义,我非常不喜欢。因为促进性腺发育、成熟,也就是说它的功能仅仅在于性腺,这个西医的概念可能跟中医的体系能比较好地契合起来,所以接受的人还蛮多。我们宁愿把它替换成另外一个概念:就是肾精充实到一定程度以后,能够促进生殖之精产生的一种物质。这个生殖之精除了繁殖以外,还主生长、发育、生殖。

虽然我们对这个定义有疑问,但至少可以知道天癸具有什么特点,这个特点都是可以从《内经》原文来分析出来的,我们有个印象就可以了。

第一个特点,天癸至,标志着肾气的充盛,气血的充盈。无论男女都是一样的。第二个特点,天癸的盛衰,与生长和衰老有关系。所以年纪大了,到了七七八八之岁的时候,天癸就竭,就没有了。天癸竭了以后是不是人就一定死了?那倒不是。天癸之有无,跟生存没有关系。跟能不能继续活下去,或者生活质量怎么样没有直接的关系。但是天癸的盛衰与子嗣很有关系,没有天癸就不能生孩子,就不能精气溢泄,就不能够阴阳和,就不能够有子。天癸旺盛,天癸至就能够精气溢泄、阴阳和、能有子。

最后一件事,即使有了天癸,能够阴阳和,也不见得一定有孩子。它只是一个前提,不是说必然会产生这个后果。

所以说,天癸是肾中精气的精华,只有肾中精气充盛,才能产生天癸。而且只有正当青壮年,气血正旺盛的时候,天癸才是最旺盛的。精血渐衰以后,肾中精气渐衰以后,天癸就没有了。

那么讲到天癸,讲到肾精,讲到先天之精、后天之精、生殖之精,我们还再辨析一下,精和气的关系。在这里具体来说,就是肾精和肾气之间的关系。因为肾跟其他的四脏不一样。其他四脏,心、肝、脾、肺,无非就是气血阴阳。只有肾,它讲的是精气阴阳。我们经常就搞不清楚,这个肾精和肾气到底是什么关系。远古的时候,精和气是一个意思,我们叫精气学说。在管仲所著的杂家代表著作《管子》这本书里面,有专门讲精气学说,说精和气是一个意思,是通用的。

现在我们一般认为,肾精和肾气它不完全是一回事,它存在一个精气互化的关系。肾精可以化为肾气,肾气可以化为肾精。那么这个肾精和肾气间的互化是怎么完成的呢?它是通过肾阴和肾阳完成的,肾精既有阴的属性,也有阳的属性,所以有人说肾精包括了肾阴和肾阳,这可以作为一说吧,是一种理解方式。肾阳能够蒸腾肾阴,化生肾气,肾阴又能够濡养肾阳,使肾阳生化不竭。那么在肾阴和肾阳的这种相互作用过程中,肾气就源源不断地产生了。张仲景的金匮肾气丸里就是在大队补阴药里面,在生地、山茱萸、山药三补的基础上,略加少火生气,桂枝,附子,它就能产生肾气,少火生的就是肾气,是这么一个关系。

元阴、元阳又是怎么回事?元就是初始的意思,元阴、元阳就是最重要的阴阳。人身最重要的阴阳,为什么在讲阴阳的时候不说,一定要讲到肾的时候才说?因为元阴、元阳是藏于肾的。肾为水火之宅,元阴、元阳所藏之处,所以有些人经常把元阴、元阳和肾阴、肾阳或者是真阴、真阳这几个概念等同起来。一般情况下,元阴、肾阴、真阴我们不做过多地辨析,元阳、肾阳、真阳也同样不做过多地辨析。把它们说是一身阴阳的根本就可以了。那如果说,有肾阴的不足呢?就会出现全身的症状,而不仅仅是肾的症状,还会有全身的症状。比方说,阴虚则内热,会有发热,眩晕的症状。因为阴精不能上升濡养七窍,就会有耳鸣、腰酸、膝软、遗精等症状。如果是元阳不足、肾阳不足呢?元阳不足和肾阳不足,前面讲过,其实是可以替换的一组概念。就会出现疲乏、怕冷、手足冰冷,而且往往是手冷或者足冷过膝的这种冷,腰膝的冷痛,以及尿频,甚至于遗尿。大、小便失禁,性功能的减退,或者是各种水病等等这样的一些疾病。

元阴、元阳是一身阴阳的根本,所以它也具有阴阳互补、相互转化,所以元阴、元阳是相互滋生、相互转化的,且一定是阴阳互生的。因为肾藏精,所以肾能够主生长、发育、生殖,前面我们讲天癸的时候我已经有讲过了。在正常情况下,人就能够应天之命而生长壮老已,而不是说人能够长盛不衰,这是不可能的。生长壮老已是自然的规律。但是,在肾的功能都正常的情况下,按它自然地节律,按照这个所谓的七七八八之数乃至生长壮老已的规律发展。假如肾的功能异常呢?这个生长发育规律就被破坏了,就不会出现典型的生长壮老已这个规律。

比方说,会出现生长发育的迟缓。我们中医里概括的典型症状就是五迟、五软。什么是五迟呢?指的是小孩的发育迟缓,立迟、行迟、发迟(长头发迟)、齿迟(长牙齿迟、换牙齿迟,都属于齿迟)、语迟(会说话很晚)。五软呢,头项软、口软、手软、足软、脊柱软,这个不就是现在的脑瘫吗?非常像。所以我们现在治脑瘫的话,也往往用补肾法。包括虽然发育正常,但第二性征的发育不正常,也可以用补肾法来治疗。这些都是因为肾精不足,气血衰少,所以容易发育过晚。

如果发育过早呢?现在的性早熟就非常的多。那这个性早熟,是因为肾精过于充盛而性早熟吗?前面讲了,肾精充盛,它就会按照七七八八的规律来,它一定是二七而天癸至,二八而精气溢泄,阴阳和故能有子。现在还没有到二七、二八,一七、一八他就开始发育了。这样的过早发育,实际上是一种虚象。这种虚象是一种相火的妄动,冲任的上逆。那我们也是通过滋补肾阴,平冲降逆,降相火,清相火来进行治疗。还有一种是早衰。正常情况下到七七八八才衰老,而有人到三七、四七就衰老了。还有一种病,讲就是表现为生殖异常,生殖能力的下降,或者是不能生,或者是性功能的损伤,这个都有可能。

肾的第二个主体功能,是肾主水。所以说:“肾者水脏,主津液。”这两句就是肾主水的意思。水在体内是怎么代谢的?前面已经引用过这段条文,《素问·经脉别论》篇里:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。合于四时,五脏阴阳。”这一段话就是讲水饮以入胃以后,如何进行气化、变化最后转化为精液濡养全身的。大家看,在这段话里面,没有一个字提到肾。肾在什么地方呢?《素问·灵兰秘典论》里面讲:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”有没有提到肾呢?没有。肾在什么地方?肾为其根本。从“饮入于胃”到最后“水精四布,五经并行”,这些变化的动力都是肾阳的蒸腾。肾阳蒸腾让水以得化,能够“合于四时,五脏阴阳”。“水精四布,五经并行”以后产生的是了精液,产生的是精微物质。这些精液,这些精微物质最终化为元阴。元阴藏于哪里啊?藏于肾,就是肾阴。所以通过这样一个运化、化生的过程,就能把水饮化为真阴、肾阴。反过来,肾阴又来滋养肾阳,于是生化无穷。

肾阳是一身水液代谢的根本。所以我们讲,肾主水。如果肾主水的功能正常,一身的水液得化、化生精微濡养全身。如果不正常呢,就水饮停滞。前面讲过,一旦水液停滞,就会化生痰、湿、水、饮这些阴邪。

第二个,肾主水的功能出现异常了,还会出现各式各样的排尿障碍。可以说,各式各样的排尿障碍都可能因为肾主水的功能出现异常而引起。尿频、尿急、尿痛、尿不畅、夜尿增多、小便短赤、黄赤,甚至大便的异常,都有可能。当然,具体病机会有所区别。为什么会引起大便的异常呢?因为,肾阳的蒸腾不仅仅有助于水液的这个代谢,还表现为排便。大肠的传导、变化也需要精液的濡润。脾胃功能的正常也需要肾阳的蒸腾啊。

所以肾阳不足就会出现腹泻、五更泄。典型的肾阳不足出现的腹泻就是五更作泄,因为五更的时候,正是阴气最盛的时候,这个时候如果病人本来有阳虚,两虚相得,就会发生腹泻。

第三个主体功能是肾主化气。我们前面讲肺的功能时有讲过,“肺主气,司呼吸”,肺主宣发、肃降。所以它借这个肃降之力使气能吸入。但是我们的呼吸,怎样才能做到深沉有根呢?气沉丹田这种状态是该怎么去做?那就要靠我们的肾主纳气的作用,所以在《难经·四难》里面说“呼出心与肺,吸入肾与肝”。肺主出气,肾主纳气,纳就是收纳的意思。如果肾主纳气的功能正常,呼吸就均匀协调,有深度,能够气吸得进去、能够沉得下来。如果肾的功能发生了异常,肾不纳气,不能够吸纳清气,就表现为呼吸轻浅。虽然在呼吸,但它很轻浅,而且动一动就喘气。喘还是一个肺气上逆,气不能入的一个表现。呼多吸少,这个就是肾不纳气的表现。后面学方剂学的时候,会学到一个方子——定喘方,定喘方的运用有很多,平喘、治肺,最后还要再加一个沉香、肉桂,干什么用啊,就是温肾纳气,就是干这个用的。

整理:霍冠东

校对:杨德威、岑秉融

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