新冠抗体联合检测在患者诊疗中的意义研究
新冠疫情爆发以来，国家卫健委根据疫情发展和对诊疗技术认识的不断深入，相继发布了新冠肺炎的诊疗方案第一版至八版，自从2020年3月第七版中加入了新型冠状病毒血清学抗体检测[1]，辅助核酸诊断，用于核酸检测阴性疑似病例的补充检测或在疑似病例诊断中与核酸检测协同使用。
自新冠抗体检测加入新冠诊疗中以来，全国也报道了多例，利用抗体检测提前识别出的疑似患者，甚至有抗体阳性，核酸检测超过10次才得以确诊的案例。
为了探究新冠抗体联合检测在患者诊疗中的意义，本研究以我院一例入境患者为例，研究分析在新冠肺炎诊疗中病毒核酸检测和抗体产生和发展的规律，并结合核磁共振的检测结果，综合分析抗体联合检测在患者诊疗中的意义。
患者2020年12月8日因新冠病毒核酸检测阳性15小时余入院，为外籍船员。此前在封闭的货轮上旅居，在入境港口例行新冠病毒咽拭子核酸检测时，检测结果为阳性。入院时，患者无畏寒、发热，无咽痛，无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无头痛、全身乏力，无腹痛、腹泻等不适症状，CT影像影响检查，发现胸膜下散在磨玻璃样病灶，诊断为'无症状新型冠状病毒感染'。此时抗体检测结果，IgM为弱阳性（S/CO:2.81,界值：S/CO:1.0），IgG为阴性（S/CO:0.21,界值：S/CO:1.0）。给予洛匹那韦/利托那韦200mg/日（即每次2粒，每日2次）联合利巴韦林500mg/次，每日2次，静脉输注，疗程10天。
12月11日
继续进行监测，CT影像学检查，两肺炎症（符合新型冠状病毒肺炎），病灶较前明显增多，但临床仍无明显的呼吸道感染症状。核酸检测阳性，抗体检测IgM抗体滴度迅速升高约7倍（S/CO:20.43），IgG抗体转阳（S/CO:4.04），符合典型的急性期新冠肺炎感染的诊断标准。此时显示患者肺部病灶迅速增多与IgM急速升高似乎有一定的相关性。
12月14日
患者偶有咳嗽，胸部CT所见炎症稍吸收好转，病灶减少、无实变，治疗有效，继续原方案抗病毒治疗不变，暂予熊去氧胆酸胶囊护肝退黄治疗。核酸检测仍为阳性，抗体检测IgM抗体滴度升高一倍（S/CO:40.2），IgG抗体滴度迅速升高7倍（S/CO:28.15）。此时显示影像学吸收好转，似乎与IgG抗体滴度迅速升高有一定相关性。
12月17日
患者无明显咳嗽，无咳痰，无发热、畏寒，无鼻塞、流涕，无呼吸困难、咯血，无头晕、头痛，无全身酸痛、乏力，无腹泻、腹痛，无厌油腻。精神、食欲、睡眠、大便正常，无尿黄或血尿等。复查胸部CT提示肺部病灶较前持续缩小，肺部病灶在缓慢吸收减少，左肺的病灶吸收减少快一些，于18日停用抗病毒药物。核酸检测仍为阳性，IgG和IgM抗体滴度缓慢升高（IgM，S/CO：41.93；IgG，S/CO：33.707）。
12月23日
患者抗体滴度一直持续缓慢升高，IgM达到峰值（S/CO：40.522），IgG仍在持续升高。至12月28日，IgM抗体滴度已开始下降，IgG抗体滴度仍在增加。此时，虽然核酸检测仍为阳性，但CT检查肺部病灶吸收已经很明显，显示患者病情好转与IgM滴度下降和IgG抗体升高的血清学转换有明显相关性。
至1月10日
IgM抗体滴度持续缓慢下降，IgG抗体滴度持续增加，过程中核酸检测偶见阴性检测结果，至1月6日后，核酸连续检测3次阴性。期间1月2日肺炎病灶很少，剩下斜裂旁结节吸收不明显，这种胸膜旁结节大部分是肿大淋巴结，往往需要很长时间才缩小，部分永久存在，也不缩小。期间无特殊治疗，持续隔离观察。后至1月16日，隔离观察期间，经院方及疾控多次采样核酸平行检测确认阴性后，符合第八版诊疗规定的出院标准后，于1月16日办理出院，在到集中隔离点继续进行14天的医学观察、随访，解除集中医学观察后的第2周和第4周要到定点医院随访复诊。
患者抗体和核酸动态监测结果如图1所示：
图1：患者新冠抗体和核酸动态变化
患者CT动态检测如图2所示：
图2：患者新冠CT影像学检查动态变化
从整个病程来看，患者核酸检出发现的较为及时，在疾病阶段早期即检出核酸阳性。此时患者抗体体液免疫应答刚刚产生抗体。病例较完整的记录了，患者在整个疾病过程中，临床指征、影像学检查、生化指标和抗体水平的变化。
从患者抗体动态监测的过程来看，符合典型的新型冠状病毒感染的抗体动力学变化。刚开始IgM弱阳性，3天内IgM抗体滴度急速升高，当IgG抗体转阳时，IgM抗体已为强阳性，此时患者影像学检查显示病灶迅速增多，而随着IgG抗体在3天内的迅速升高，影像学显示炎症吸收有所好转。
此后肺炎吸收缓慢逐渐好转，IgG和IgM抗体水平也维持在一个相对高水平缓慢变化。后IgM抗体水平开始下降，IgG抗体水平开始快速升高，IgM抗体与IgG抗体血清学转换交叉时间点恰好是患者病情肺部炎症病灶快速好转时期。
随着患者的康复，IgM水平在核酸检测阳性2月后降将至较低的弱阳性水平，IgG达到峰值后，有所回落，后续可能维持在相对高的水平持续存在。
从影像学检查和抗体水平变化来看，患者病灶部位炎症程度加剧或好转，与IgM和IgG抗体变化有一定相关性。炎症加剧伴随着IgM抗体水平的急速升高，炎症吸收好转伴随着IgM抗体水平的下降和IgG抗体水平的升高。
此前在疫情早期也有相关的研究显示，新冠肺炎疾病的严重程度，与体内抗体水平具有一定的相关性，疾病越严重患者，体内抗体水平越高。而一些无症状感染者，体内抗体水平往往低于重症感染者[2]。
该患者在新冠病毒感染的监测过程中，一直未表现出较明显的临床症状，仅有轻微咳嗽，未见发热等，但核酸检测、抗体监测和影像学检查，完整记录了患者的感染过程。提示在新冠疫情中，一个完备有效的检测方案能在早期快速识别出感染者，本案例中核酸和抗体的联合检测，使得临床对患者进行了快速有效的确诊，并及时予以相应的治疗。
同时从患者的感染和诊疗过程来看，在患者出院前过程中也多次出现核酸检测阴性，而复查核酸检测又为阳性，说明病毒量低时核酸检测受采样方式影响大，抗体检测可作为有效的补充，病毒载量仍很高的情况，特别对于无症状或较轻症的感染者，在临床症状不易识别情况下，必须联合抗体检测进行识别和确诊。此外，抗体IgM与IgG联合检测对疾病预后和转归也具有重要的指导意义。
参考文献：
[1]中国国家卫生健康委.《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》.
[2]Li, K., Huang, B., Wu, M. et al. Dynamic changes inanti-SARS-CoV-2 antibodies during SARS-CoV-2 infection and recoveryfrom COVID-19. Nat Commun 11, 6044 (2020).https://doi.org/10.1038/s41467-020-19943-y.
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