王暴魁治疗肾病用药经验

王暴魁教授是北京中医药大学东方医院肾病科 主任医师,肾病科主任,博士生导师,师承国医大 师张琪、李辅仁,擅长运用中药治疗慢性肾炎、慢 性肾功能不全等肾脏疾病,且具有独特疗效。

1 用药经验

1. 1 黄芪补气又祛风,利水消肿降蛋白 在治疗水肿及蛋白尿方面,王暴魁教授喜用 大剂量生黄芪,其常用量为 100 ~200 g。生黄芪性 味甘温,其利水消肿作用可见于 《金匮要略》 : “风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主 之” ; 清朝陆以湉在 《冷庐医话》 [1 ] 也记述了生黄 芪利水消肿的功效 : “肿胀,自顶至踵,大倍常 时,气喘声嘶,小便不通” ,用 “生黄芪四两、糯 米一酒盅,煎一大碗,用小匙逐渐呷服,服至盏 许,气喘稍平,即于一时间服尽,移时小便大通, 溺器更易三次,肿亦随消” ; 当代名医岳美中也喜 用生黄芪治疗水肿,指出 : “黄芪生用,能强壮肌 理,逐肌表之水” [2 ] 。日本人吉益东洞在 《药 征》 [3 ] 中指出 : “黄芪,主治肌表之水也” 。 生黄芪具有祛风作用 ,《神农本草经》记载黄 芪 “主痈疽,久败疮,排脓止痛,大风,癞疾, 五痔,鼠瘘。补虚。小儿百病。 ”蛋白尿患者常为 风邪扰肾所致,故以黄芪祛风散邪,可以降低蛋 白尿。另外黄芪还可入肾经,具有补肾作用 ,《汤 液本草》指出 “入手少阳、足太阴经、足少阴命 门 ”“治伤寒尺脉不至,又补肾脏元气,为里药” 。 慢性肾炎患者常为肾虚之体,黄芪可补益肾气强 壮身体。生黄芪也有降低蛋白尿的作用,生黄芪 治疗蛋白尿的结论实验研究及临床实践均得到了 验证。江苏名医孟景春 [4 ] 指出黄芪为治慢性肾炎 蛋白尿的良药。徐郁杰等 [5 ] 研究黄芪对糖尿病大 鼠早期肾肥大和蛋白尿的影响,结果表明黄芪能 抑制肾脏肥大,减少尿微量白蛋白排出。 在生黄芪用量方面,王暴魁教授参考 《冷庐 医话》中治疗水肿案中黄芪的用量( 四两) 及补阳 还五汤中黄芪的用量( 四两) ,并结合自己的临床 经验,主张大剂量生黄芪治疗水肿及蛋白尿才能 疗效显著。王暴魁教授临床用量一般从 60 g 起, 常用 100 ~200 g,根据病情轻重、患者体重、患者 服用后的反应等调整用量。王教授曾治疗一膜性 肾病患者,体重 90 kg,24 h 尿蛋白 5 ~8 g,生黄 芪用量500 g。王教授同时指出使用大量生黄芪后, 患者常见的不良反应: ①腹胀、食欲下降: 从中 医理论认识,生黄芪为滋补之品,用量大有碍于 脾胃运化; 现代药理研究认为黄芪含有黄芪多糖, 服用后可有饱腹感。故可加用陈皮、佛手等理气 之品协助脾胃运化。②腹泻、大便次数多: 可能 是由于黄芪可促进胃、小肠、结肠等消化器官的 平滑肌紧张度、促进肠蠕动有关。如果患者腹泻 不著,无其他不适,用量可不减少。③咽痛、口 干: 生黄芪性温、具升举之功,部分患者服用后 可出现上焦有热的症状,如咽痛、口干等,王教 授仿张锡纯升陷汤,加用知母、金银花以制生黄 芪之热性,减少不良反应的发生。

1. 2 仙鹤草名脱力草,补虚止血效卓著 王暴魁教授常用仙鹤草治疗肾炎所致的血尿、 蛋白尿,取其止血、补虚的作用,其认为肾炎患 者伴有血尿,无论是肉眼血尿还是镜下血尿,均可加用仙鹤草。仙鹤草,又名脱力草,在民间常 用来治疗脱力劳伤,如干祖望 [6 ] 所说 : “凡人精神 不振、四肢无力、疲劳怠惰或重劳动之后的困乏 等,土语称 '脱力’ 。于是到药铺里抓一包脱力草 ( 不计分量的) 加赤砂( 即红糖,也不拘多少) ,浓 煎 2 次,服用,一般轻者 1 ~2 服,重者 3 ~ 4 服, 必能恢复精神。 ”贵州民间用鲜仙鹤草一两、白糖 一两,将仙鹤草捣烂,榨取液汁,再加入白糖,治 疗肺痨咯血 [ 7 ] ,可见仙鹤草具有很好的止血作用。 王教授临床对于表现为倦怠乏力、纳差食少、精神 不佳、舌胖大有齿痕、脉细等一派虚弱之相的蛋白 尿患者,常选用仙鹤草治疗,用量100 g 左右。

1. 3 山萸肉固虚涩精,强肾消除尿蛋白 山萸肉具有补肝肾、涩精气、固虚脱的作用, 民国名医张锡纯善于运用山萸肉治疗各种疾病,其 指出 “山萸肉,味酸性温,大能收敛元气,振作精 神,固涩滑脱。 ”蛋白尿乃是肾脏闭藏功能失调,导 致精微外漏所致。山萸肉补肾力强,大量山萸肉可 以补益肾精、强壮腰身,对于身体强壮者也可固涩 精微,防其外漏; 同时山萸肉味酸固涩,酸涩之性 可减少精微外漏,降低蛋白尿。王暴魁教授认为山 萸肉亦具有祛风作用 , 《神农本草经》记载山茱萸 “逐寒湿痹” ,用大剂量山萸肉祛风散邪治疗肾风, 减少蛋白尿。王暴魁教授认为山萸肉需大量使用, 才能有明显的疗效,其在临床上治疗大量蛋白尿患 者山萸肉用量60 ~100 g。因山萸肉性温,大剂量使 用,某些患者可能会出现内热表现,故可适当加入 滋阴清热药物如知母、黄芩、黄连等。

1. 4 海藻软坚散结气,水肿便秘皆可消 在治疗水肿方面,王暴魁教授参考国医大师 张琪教授运用海藻的经验治疗水肿及便秘 。《神农 本草经》指出海藻 “主瘿瘤气,颈下核,破散结 气,痈肿症瘕坚气,腹中上下鸣,下十二水肿。 ” 《本草便读》指出 “海藻,咸寒润下之品,软坚行 水,是其本功,故一切瘰疬瘿瘤顽痰胶结之证, 皆可用之。 ”国医大师张琪教授 [8 ] 善于运用海藻治 疗水肿,常用加味牡蛎泽泻饮治疗湿热壅滞的肾 炎水肿,方药组成: 海藻 30 g,牡蛎 20 g,泽泻 20 g,葶苈子 15 g,商陆 15 g,天花粉 15 g,常山 15 g,车前子 15 g,五加皮 15 g。王暴魁教授在临 床上常选用海藻治疗肾病所致水肿。因海藻可软 坚散结,王教授认为海藻软坚散结之力可软化硬 便,使大便软化而易于排出,常用 30 ~60 g。

1. 5 地骨皮寒兼凉血,清热止渴降血糖 王暴魁教授常选用地骨皮治疗糖尿病肾病。 地骨皮性味甘寒,具有清热凉血作用 ,《本经》记 载其 “主热中消渴 ” ,《圣济总录》记载 : “治消渴 日夜饮水不止,小便利: 地骨皮( 锉) 、土瓜根 ( 锉) 、栝楼根( 锉) 、芦根( 锉) 各一两半,麦门冬 ( 去心,焙) 二两,枣七枚( 去核) 。上六味锉如麻 豆; 每服四钱匕,水一盏,煎取八分,去滓温服。 ” 卫琮玲等 [ 9 ] 研究表明地骨皮具有降糖作用。王暴魁 教授在临床上遇到糖尿病、糖尿病肾病患者,如果 具有内热症状,则加用此药,用量在30 g 左右。

1. 6 苏叶、黄连治恶心,少量芦荟通大便 对于纳差食少、恶心呕吐的湿热证患者,王 暴魁教授常用苏叶、黄连以清热止呕。苏叶黄连 汤出自 《温热经纬》 : “湿热证,呕恶不止,昼夜 不瘥,欲死者,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪 也。宜用川连三四分、苏叶二三分,两味煎汤, 呷下即止。 ”常用黄连 1 g、苏叶 3 g。对于顽固性 便秘的慢性肾脏病患者,王教授习用芦荟通便, 常有桴鼓之效。对于大便干结,难于排解,且患 者身体壮实者适用。因为芦荟苦寒,易损伤脾胃, 用量宜小,中病即止,常用 1 g 左右。

1. 7 肾病患者脾胃差,健脾和胃药量小 在大剂量应用药物时,王暴魁教授指出需要 顾护患者脾胃功能 。 《素问·平人气象论》曰: “平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也,人无 胃气曰逆,逆者死。 ”五脏六腑维持正常生理活动 所需要的水谷精微,都有赖于脾的运化作用,口 服药物需要发挥作用,同样依赖脾胃的运化作用。 所以王教授在治疗肾病时常重视顾护患者脾胃功 能,若患者脾胃功能虚弱,可加入陈皮、白术、 干姜、姜黄、木香、砂仁、茯苓等药物。

慢性肾病患者,常有纳差食少、脘腹胀满等不 适,王教授强调需首先调理脾胃,其对于脾胃虚弱、 纳差食少的患者应用小剂量药物治疗。因患者本有 纳差食少的脾胃运化功能减退的表现,若大剂量使 用药物,脾胃不能运化药气,反而加重消化道症状。 对于脾胃虚寒患者,选用干姜、姜黄,干姜性温, 可健脾利水。脾胃运化失常,也包括运化水湿失常, 导致水饮内停 ,“病痰饮者当以温药和之” ,所以王 教授在临床上善于选用干姜温脾燥湿利水,用量 6 g 左右。姜黄虽是一味治疗痹症的药物,但是因姜黄 来源于姜科植物姜黄或郁金的根茎。同为姜科植物,姜黄既具有干姜的温脾健胃,也具有行气活血功能, 所以王教授常干姜、姜黄并用,既可温胃健脾又可 行气活血。对于纳差食少、倦怠乏力的脾胃气虚患 者,王教授常选用四君子汤中党参作为君药益气健 脾治疗脾胃虚弱病症,王教授强调脾胃虚弱患者, 运化功能失常,若大剂量使用党参,虽补气疗效显 著,但可导致气机壅滞,无力运化药物,使患者出 现脘腹胀满等不适,而小剂量党参可避免以上弊端, 其主张用量为6 ~10 g。

2 病案举例

患者,女,44 岁,2014 年1 月8 日初诊。患者于 10 个月前无明显诱因出现双下肢及眼睑水肿,服用金 匮肾气丸未见好转; 2013 年5 月曾就诊于某院,肾穿 刺提示: 膜性肾病 I 期,服用他克莫司、黄葵胶囊、 氯沙坦钾未见明显好转。现症: 双下肢、颜面部水 肿,眼睑水肿,视物不清,偶有腰酸、恶心,纳差, 睡眠正常,二便尚可。舌红苔薄黄,脉弦滑。辅助检 查: 尿常规: 蛋白( ) ,尿潜血( ) ; 血生化: 白蛋 白23.8 g/L,肌酐73.6 μmol/L,尿素氮4.67 mmol/L。 肾穿刺: Ⅰ期膜性肾病。西医诊断: Ⅰ期膜性肾 病;

中医诊断: 水肿,脾肾气虚、水湿内盛,治 以益气化湿利水,方药组成: 生黄芪 120 g,汉防 己 30 g,玉米须 100 g,大腹皮 60 g,砂仁 10 g, 泽兰 10 g,木瓜60 g,苏梗10 g,全蝎10 g,楮实 子 40 g。4 剂,配方颗粒剂( 北京康仁堂药业有限 公司生产) ,温水冲服,日 1 剂,后患者规律门诊 复诊,以上方加减治疗。 2014 年 4 月 2 日复诊。患者双下肢水肿,腹 胀,舌质边尖红,苔薄白,脉沉细。辅助检查: 血白蛋白 19. 4 g/L。方药组成: 生黄芪 200 g,汉 防己 30 g,大腹皮 60 g,木瓜 80 g,楮实子 60 g, 红花 10 g,枳实 10 g,半夏 10 g,冬瓜皮 60 g。7 剂,配方颗粒剂( 北京康仁堂药业有限公司生产) , 温水冲服,日 1 剂。后患者规律门诊复诊,以上方 加减治疗。水肿重则加赤小豆 60g、茯苓 60g,纳 差腹胀加生白术 20 g、枳实 15 g,恶心加竹茹 20 g、生姜 3 片。

2015 年1 月6 日复诊。双下肢水肿减轻,无特 殊不适,舌淡暗,苔薄白,脉弦。辅助检查: 24 h 尿蛋白: 1. 18 g( 1 500 mL) ; 血白蛋白 51. 5 g/L。 2014 年 4 月 2 日方加五味子 10 g、五倍子 3 g,去 汉防己、冬瓜皮、大腹皮。患者服用上方至 2015 年 1 月 27 日自行停药。

2015 年 11 月 17 日复诊。血生化: 白蛋白 45. 3 g/L,肌酐55. 2 μmol/L,24 h 尿蛋白: 0. 27 g ( 2 100 mL) 。

按: 王暴魁教授认为膜性肾病病性为本虚标 实,本虚主要是脾肾亏虚,标实为风邪、水湿、 痰浊、瘀血,病机为脾肾亏虚,风邪入肾,初起 治疗以扶正祛风为主。此案患者初诊水肿较重, 考虑脾肾亏虚,水湿不运,水液内停,故用大剂 量生黄芪( 120 g) 以补益脾肾之气、利水消肿,在 扶正的同时达到利水的效果,而且现代药理学研 究发现黄芪具有免疫调节作用,能够保护肾小球 足细胞,改善肾小球滤过膜的通透性,有效降低 尿蛋白。复诊时患者水肿未见明显改善,此时急 则治其标,治疗以利水消肿为主,故予大剂量黄 芪、防己、玉米须等利水消肿; 经利水后患者水 肿减轻。此患者易出现腹胀、恶心等不适,予焦 三仙、炒白术、半夏、枳实健脾宽中理气,调畅 中焦气机。纵观治疗全程,初起谨遵脾肾亏虚, 风邪入肾之关键,以扶正祛风为主,后急则治其 标,扶正利水消肿,并以清泻上焦、运化中焦为法。

来源:北京中医药 作者:白东海 谢璇 方静 盛海忠 蔡倩 郭晓媛 王暴魁

(0)

相关推荐

  • 聂莉芳教授辨治肾性水肿经验及辨证论治配合黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿的疗效观察

    聂莉芳教授辨治肾性水肿经验及辨证论治配合黄芪鲤鱼汤治疗肾性水肿的疗效观察 中国中医科学院 | 葛玉莲 水肿是肾脏疾病最常见的突出症状之一,可以出现在多种肾脏疾病的各个阶段.肾性水肿是由于肾脏疾病导致体 ...

  • 基于数据挖掘方法分析新安医家王仲奇治疗湿温病用药经验

    目的:运用数据挖掘技术探究新安医家王仲奇治疗湿温病的临床用药经验.方法:整理筛选出<王仲奇医案>关于治疗湿温病的24则效案共66首处方,根据<中华人民共和国药典>及<中药 ...

  • 王暴魁“清热凉血”法治疗糖尿病肾病用药规律分析以及经验总结

    结果:①糖尿病肾病患者以乏力.夜尿多.水肿.尿泡沫增多.失眠多梦.视物模糊.大便干结.腰膝酸痛.咽燥口干.手足麻木为主要症状,糖尿病肾病不同分期主症比较,发现只有夜尿多有差异性.②糖尿病肾病Ⅲ期患者的 ...

  • 王暴魁教授治疗特发性膜性肾病的用药规律及经验总结

    结果:本次研究共收集了 62例IMN患者的188张处方,共涉及中药136味.①挑选频次>15的高频药物进行频次分析,由高到低分别为:清热药.祛风湿药.补虚药.活血祛瘀药.收敛药.理气药.滋阴药. ...

  • 男科治疗不妨看看这几种药——王琦教授男科用药经验介绍

    第 1931 期 作者 / 廖敦 广东省东芜市人民医院 编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊 本文内容摘自国家正规医学图书.杂志.报刊等,文底有具体来源出处.文章标题为原标题.文中内容提取.无丝毫夸大 ...

  • 国医大师王绵之治疗呃逆经验方方名:芍药甘...

    国医大师王绵之治疗呃逆经验方 方名:芍药甘草汤合益胃汤化裁.组成:生白芍15g,炙甘草10g,黄连1.5g,北沙参15g,玉竹15g,麦冬10g,绿萼梅6g(后下),佛手花6g(后下).功效:酸肝化阴 ...

  • 【王琦】男科用药经验

    中医男科创始人之一,全国名老中医,北京中医药大学博士生导师王琦教授,学验俱丰,用药独具匠心,在总结前人的基础上,多有发挥.今有幸随师应诊,实感受益良多,兹举男科用药数则,以示其临床技巧. 1 仙鹤草益 ...

  • 徐景藩:治疗胃病用药经验

    徐氏常谓治疗胃病与其他病证一样,必须在辨证的基础上选用方药.但在具体药物的选择与运用时,还要因人.因时制宜.对于功用相似的药物,要认真比较,分析其间的特点和差异,充分利用某药的长处,才能提高疗效.下面 ...

  • 郭书升治疗肝癌用药经验

    遵循恰当的用药原则, 不但对全身有利, 而且对局部有利. 益气健脾:黄芪.人参.西洋参.党参.白术.山药.白扁豆.玉米.大枣.牛肉等. 养阴补肾:杞子.萸肉.制首乌.女贞子.旱莲草.辽五味.生地.石斛 ...

  • 益养肝阴药 王永炎治疗中风病用药心得(7)

    中风病急性期由于气血逆乱,损血耗精,至恢复期必见虚证,可有半身不遂,兼有气短懒言.神疲倦怠.眩晕耳鸣.肢体乏力.腰膝酸软等症.治用益养肝肾药物,可使肝血得以濡养,肾精得以填充,元气得以恢复,诸症得以消 ...