脂肪肝是“富贵病”不用治疗？专家：脂肪性肝炎要积极干预
作者：中山大学孙逸仙纪念医院 陈楚雄
审核：中山大学孙逸仙纪念医院 伍俊妍
脂肪肝分为酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝，下文特指非酒精性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前世界上最常见的肝脏疾病，全球范围内的人群患病率大约25%，即每四个人中就有一个人患有非酒精性脂肪肝。
虽说脂肪肝是可逆性病变，早期诊断，早期治疗，调整饮食结构，减轻体重，避免熬夜，坚持有氧运动，轻度脂肪肝是可以逆转的，但要长期坚持做到以上这些，往往很多人做不到，这就为何跟“脂肪肝”说拜拜不容易。
目前尚无治疗脂肪肝的特效药物，国内外指南也未推荐用于非酒精性单纯性脂肪肝常规治疗的保肝药物，但是对于非酒精性脂肪性肝炎，就要积极进行干预了，因为非酒精性脂肪性肝炎更容易进展为肝纤维化和肝硬化。
研究表明：发达国家普通成人非酒精性脂肪肝患病率高达 20%~33%，其中10%~15%为非酒精性脂肪性肝炎，10 年内非酒精性脂肪性肝炎的15%~25% 进展为肝硬化，其中 30%~40% 死于肝癌、肝衰和移植肝复发；肥胖者的单纯性脂肪肝，非酒精性脂肪肝炎和肝硬化发生率更高。
非酒精性脂肪性肝炎是指符合脂肪肝的诊断标准，同时出现了转氨酶的升高或者肝脏病理检查提示肝脏的炎症，临床可表现全身乏力、腹胀、食欲减退、肝区隐痛、腹部不适以及其他消化道症状，这时千万不可置之不理，因为提示可能出现肝细胞损伤和炎症，导致肝疾病的进展，这时可以选择性一些护肝降酶的药物，包括多烯磷脂胆碱，还原性谷胱甘肽，水飞蓟素、双环醇、硫普罗宁、复方甘草酸苷等药物。维生素 E、乙酰半胱氨酸具有抗氧化作用，可缓解脂质氧化引起的肝组织损害，可用于脂肪肝炎的治疗。
中医治疗需辨证施治，常见的证型有肝郁脾虚证、痰浊内阻证、湿热蕴结证、痰瘀互结证等。肝郁脾虚证治宜疏肝健脾，方选逍遥散加减，中成药有逍遥丸、加味逍遥丸、护肝片。痰浊内阻证治宜健脾益气，化痰祛湿，方选二陈汤加减，中成药有血脂康胶囊、强肝胶囊等。湿热蕴结证治宜清热利湿，方选茵陈藁汤加减，中成药有茵栀黄颗粒、当飞利肝宁胶囊、清肝利胆口服液、利肝隆颗粒等。痰瘀互结证治宜活血化瘀、祛痰散结，方选膈下逐瘀汤和二陈汤加减，中成药有鳖甲煎丸、扶正化瘀胶囊、大黄蛰虫丸、复方鳖甲软肝片等。
中医特色治疗包括针刺疗法、腹部推拿疗法、穴位敷贴疗法、针灸、穴位埋线等。
理想的脂肪肝治疗不仅应减少肝脂肪变性和肝损伤，还应改善与脂肪肝密切相关的代谢异常及心血管风险。脂肪肝多有合并其他疾病，尤其是代谢综合征，如高血压、高血脂、高血糖、高尿酸、肥胖等，应积极治疗这些疾病，可减轻因“附加打击”而导致肝脏炎症和肝纤维化。2020年3月，国际专家组成的专家小组在Gastroenterology发布声明，提出以新命名“代谢相关脂肪性肝病”取代非酒精性脂肪肝术语。
高血压可选血管紧张素酶抑制剂(ACEI，普利类药物)或血管紧张素受体抑制剂(ARB，沙坦类药物)作为一线治疗，因为这类药物在降压同时有改善糖脂代谢作用。
高胆固醇血症，应使用他汀类药物(如普伐他汀或匹伐他汀)， omega-3多不饱和脂肪酸可作为脂肪肝患者伴有高甘油三酯血的一线治疗药物，必要时可服用降脂作用更强的贝特类药物，如非诺贝特。
降糖药物宜选具有改善胰岛素抵抗的药物，如吡格列酮，吡格列酮属于胰岛素增敏剂，可以改善胰岛素抵抗，促进脂肪细胞分化和脂肪酸的氧化，改善肝脏脂质沉积；二甲双胍即可改善胰岛素抵抗，也可降低体重，同样，GLP-1（如利拉鲁肽）、SGLT-2（如达格列净）也是脂肪肝患者的优选药物，尤其适合于合并肥胖或超重的患者。
脂肪肝与高尿酸血症关系密切，并互为影响，高尿酸血症既可选择抑制尿酸合成的药物（如非布司他、别嘌醇），也可选择促进尿酸排泄的药物（如苯溴马隆）进行降尿酸治疗。
不论如何，生活方式干预，包括饮食、减重和结构性运动干预，仍然是脂肪肝的一线和基础治疗手段，以下逸仙药师为大家介绍：
1、运动治疗
运动对于非酒精性脂肪肝及其它代谢疾病患者的有益作用是毋庸置疑的，对于普通成年人而言，体力活动指南建议每天进行30分钟中等强度运动，每周至少5天（总量≥150分钟/周）或每天进行至少20分钟高强度运动，每周至少3天（总量≥75分钟/周）。此外，推荐每周进行2-3天的抗阻运动和2天以上的柔韧性运动。运动时间最好选择在下午或者晚上，最佳时间晚饭后45分钟，进行中等量的有氧运动，如跑步、快走、健身操、游泳等才能达到促进脂肪代谢的效果。
2、饮食、行为纠正方面的治疗
纠正饮食不规律，高糖、高脂肪、高热量饮食等不良行为；提高蛋白质的质和量，摄入适量碳水化合物，补充充足的维生素和矿物质，增加膳食纤维摄入，但不能只吃素。干预的总体目标是通过低热量饮食（每日减少500-1000kcal热量摄入）以达到体重的逐渐减轻（最多1kg/周）。低碳水饮食、低脂饮食和地中海饮食值得推荐，尤其是地中海饮食已被证实具有心血管疾病一级预防的效果。此外，近期的一项荟萃分析显示经常喝咖啡可能降低脂肪肝和肝纤维化的风险。
3、降低体重
超体重和肥胖者与脂肪肝的发生和发展密切相关，降低体重对脂肪胺可带来获益。但在脂肪肝人群中，仍有40.8%不合并肥胖，19.2%的人BMI未达到超重标准，称为瘦型脂肪肝。瘦型脂肪肝患者尽管BMI不高，但常有内脏性肥胖、肌少症和近期体重增加。在多个国家和人种中进行的研究发现，对于瘦型脂肪肝患者，生活方式干预和体重减轻同样可以有效缓解脂肪肝。
总之，逆转脂肪肝需要时间，最重要的是坚定信念，正视自己，不久坐，多运动，减腰围，低糖低脂低热量饮食，避免熬夜，禁止饮酒。