『名医经验』武维屏诊治支气管扩张经验
武维屏教授是本院呼吸科首席专家、博土生导师、全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医近50年,治学严谨,讲究实效,对呼吸系统疾病的诊治有独到见解。笔者作为北京市首届西学中高级研究班学员,有幸随武师学习,获益良多。现将武师治疗支气管扩张经验总结如下。
1虚、痰、瘀、热为病机之要
中医古籍中无“支气管扩张”病名的记载,依其咳嗽、咯血、咯吐脓痰等主症,可将其归为“肺痈”、“咳嗽”、“咳血”范畴。支气管扩张患者多在幼年时患有麻疹性肺炎、百日咳等疾病,或继发于肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性支气管炎等基础疾病。因此,禀赋不足,或因后天受邪伤肺,致肺络受损,或致气阴两伤,是该病的自身特点。
古人云:“最虚之处便是客邪之地。”肺主气,司呼吸,主宣发肃降、通调水道。肺气亏虚,失于宣化通调,不能输布津液,而生痰浊;若肺阴亏虚,阴虚生热,火热灼津,更生痰浊;肺气虚,或肺阴虚,导致肺失宣肃或肺气郁滞,气不行血则成瘀;又痰可蕴瘀,瘀可生痰,痰瘀互结,阻于肺内,由于脏腑相关,气血相依,肺脏自病,或他脏先病及肺,均可致肺虚痰瘀内伏。正虚痰瘀内阻是支气管扩张迁延期的病机特点,痰瘀蕴久,易化热成毒,且本虚与邪侵二者互为因果,若遇外邪或饮食劳倦所伤诱发痰瘀热毒壅肺,则易导致支气管扩张急性发作。总之,支气管扩张的病机以虚、痰、瘀、热为要,急性发作期重在痰瘀热壅,迁延期重在虚、痰、瘀。
2清、化、通、调为治法之纲
武师临证根据患者病因病机、临床表现,提出“清”、“化”、“通”、“调”为支气管扩张治法之纲。
所谓“清”,即清热,依病期及主证不同,又分为清实热和清虚热。清实热又可分为清肺热、清肝热和清胃热。肺热盛者重用桑白皮、黄芩、苦杏仁、知母、鱼腥草、金荞麦;肝火盛者加青黛、牡丹皮、栀子等。胃火炽盛者重在清泻肺胃之火,方用清胃散加减,药用生地黄、牡丹皮、黄连、石膏等;大便秘结者佐加大黄以通腑泻热。清虚热多以滋阴清热为主,其用药又详分为滋肺阴如百合、麦冬、南北沙参,滋肾阴如生地黄、熟地黄、山萸肉、女贞子、龟甲、鳖甲,滋肝阴如当归、白芍等。
“化”即化痰和化瘀。化痰又分为化湿痰、化热痰、化燥痰:化湿痰多用法半夏、陈皮、茯苓、白芥子等;化热痰多用瓜蒌、浙贝母、海浮石、胆南星、天竺黄等;化燥痰则多用瓜蒌、川贝母、百合、天花粉、麦冬等。化瘀则分为活血化瘀法和养血活血法。活血化瘀法药用桃仁、红花、茜草、牡丹皮等,而养血活血药用当归、赤芍、仙鹤草、丹参等,伴有咯血者则多加用三七粉、花蕊石等活血止血药。
“通”是指通肺气、通肺络、通肺腑。肺气以降为顺,通肺气即宣降肺气。宣肺又有温宣与清宣之分,温宣药用麻黄、细辛、荆芥、紫苏叶等,清宣用桔梗、牛蒡子、蝉蜕、桑叶等:降肺气药用紫苏子、旋覆花、桑白皮、枇杷叶、瓜蒌、葶苈子等。通肺络常用药为路路通、丝瓜络等,上述化痰化瘀药也有通肺络之功效。通肺腑,因肺与大肠相表里,腑气得通、浊气得降,则有益于肺气的恢复。
“调”即调和表里、调和气血、调和脏腑。因肺为娇脏,主气、司呼吸、朝百脉,为华盖,主治节。由于支气管扩张病机牵涉气血和五脏,武师临证特别重视气血、表里、脏腑的通调,常在上述选方基础上合用小柴胡汤、四逆散,使气血通畅、表里平衡、脏腑协调。
武师临证强调辨病与辨证相结合,将清、化、通、调四法灵活运用。急性发作期以清、化为主要治法,正如喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》所说:“凡治肺痈病,以清肺热、救肺气,俾其肺叶不致焦腐,其生乃全,故清一分肺热、即存一分肺气,而清热必须涤其壅塞,分杀其势于大肠,令秽浊脓血日渐下移为妙。”而慢性迁延期则以通、调为主要治法。
3抓主症、观证候为辨治之首
3.1抓主症,识缓急
支气管扩张患者临床表现主症有咳血、咳嗽、咳痰之不同。若以咳血为主症,可视咳血量及病史而识缓急,大量咳血为内科急症,当中西结合,救急止血为要;病情较缓或仅痰中夹血且从未有大咳血史,可辨证论治,武师总结有“治咳血清法七种”。若以咳嗽、咳痰为主症,则根据痰之量、色、质、味及咳嗽的声音、时间、发病诱因、体质特点辨证分析,确立治法、选方用药。
3.2观证候,明病机
以咳嗽、咳痰为主症的支气管扩张患者,临床可归纳为以下3种辨治。
3.2.1 痰热壅肺证 患者可见咳嗽、痰黄黏稠或黄绿夹血、咯吐不利,胸胁胀痛,气喘息粗,多伴发热口渴、大便秘结、小便短赤,舌红,苔黄腻,脉滑数。治以清肺化痰,武师喜用焦树德老师验方麻杏蒌石汤(麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌)加减。若痰多可加法半夏、浙贝母、天竺黄、胆南星;夹外感可加荆芥、薄荷、桑叶、金银花、连翘以清解;夹肝火,可加桑白皮、地骨皮、黛蛤散:夹胃火可重用石膏、黄芩;便秘者可合大柴胡汤。
3.2.2 阴虚痰恋证 患者痰或多或少、质黏难咯出、色黄,面色潮红,午后潮热,手足心热,心烦失眠,舌红有裂痕,苔黄,脉细滑小数。治以养阴清肺化痰,方选千金苇茎汤化裁,痰多则加重清热化痰药如川贝母、桔梗等,阴虚甚者,加用滋阴清热药如知母、南沙参等。
3.2.3气虚痰瘀伏肺证患者咳嗽,咳痰量多、色白黏,气短乏力,多汗,胸胁痞满,恶风喜暖,舌苔腻微黄,脉滑或弦滑。治以健脾化痰、理肺通络,方选麻杏二三汤合玉屏风散化裁。若痰浊久蕴化热,可加鱼腥草、薏苡仁;偏阳虚热象不著者或合薏苡附子败酱散。
上述3种常见证候,急性发作期以痰热壅肺及阴虚痰恋证多见,慢性迁延期以阴虚痰恋及气虚痰瘀伏肺证多见。
4典型病例
案例1:患者,女,44岁,2012年3月29日初诊。患者反复咳嗽、咳痰30余年,伴气喘lO余年。幼时曾有百日咳病史。平素咳嗽、痰多,近10余年加重并有喘息、胸闷,曾在当地医院行胸部CT检查,诊断为双下肺支气管扩张。1个月前曾咯血1次、量约100 mL、色黯红。5 d前外感风寒后咳痰喘加重。刻下:咳喘,咳白黏痰,喉中痰鸣明显,呼吸气促,大便正常,小便黄,纳可,舌胖黯红,苔腻黄,脉弦滑略数。两下肺可闻及湿性哕音。西医诊断:支气管扩张,急性发作期。中医诊断:喘证,证属痰瘀伏肺、蕴而化热。拟化痰清肺为先。方用麻杏苡甘汤加减:炙麻黄4 g,苦杏仁10 g,炒薏苡仁15 g,甘草3 g,柴胡6 g,黄芩10 g,清半夏10 g,陈皮10 g,茯苓12 g,炒枳壳10 g,浙贝母10 g,前胡12 g,连翘12 g,鱼腥草30 g。每日1剂,水煎服。嘱其禁食海鲜、辛辣等刺激性食物。上方连服7剂,咳喘均减,痰量较前明显减少,色白,舌黯,苔白略腻,上方去苦杏仁,加瓜萎皮12 g,继服7剂,随访病情稳定。
案例2:患者,女,54岁,2012年7月19日初诊。1990年患肺炎,此后咳嗽、咳痰、间断咯血20年,当地医院诊为慢性支气管炎,左下肺囊状支气管扩张。现咳嗽、咳痰,活动后气促,咳嗽以早晚为著,痰多为白痰,感染后黄痰,近1周感冒后再次出现黄痰、量多,间断少量痰中带血、鲜红色,每日30~50 mL,自服阿莫西林及云南白药治疗,效不著。刻下:咳嗽,咳痰黄白相兼,痰中带血,痰黏不易咯出,口干,大便干,夜眠差,舌胖黯红、中裂,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:支气管扩张,急性发作期。中医诊断:咳嗽,属阴虚痰恋证。治拟养阴清肺化痰、凉血止血。方用千金苇茎汤加减:芦根20 g,白茅根20 g,炒薏苡仁15 g,冬瓜子10 g,漏芦10 g,连翘12 g,鱼腥草30 g,柴胡6 g,黄芩10 g,清半夏10 g,川贝母10 g,瓜蒌15 g,炒枳壳15 g,前胡10 g。7剂,每日l剂,水煎服。
2012年7月26日二诊:咳嗽减轻,咯血止,痰减少、色白、能咳出,夜间平卧咳嗽,咽痒,大便正常,舌胖黯,苔腻黄。上方去枳壳、冬瓜子,加炙麻黄4 g、苦杏仁10 g、南沙参lOg、葶苈子12 g,继服14剂,余证渐消,继以清化养润而收功。
5结语
支气管扩张症病程缠绵,时轻时重,既有痰瘀伏肺,又有阴伤气耗。因此,武师强调临证宜分清标本缓急、虚实主次,既重视急性发作期的积极治疗,更注意慢性迁延期的治养调护,以使患者减少急性发作,提高生活质量,带病延年。
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