当心！医保后的抗癌药选择有误区，价格不是唯一选择 最强效价比才是王道

3月1日，新的医保价格正式公布，我国将全面执行2020年国家医保药品目录，不似免疫药物般选择相对较少，医保目录纳入更多肺癌靶向药物。国家医保也让曾经许多天价抗癌药变得亲民许多，价格显然已经不能完全决定患者的选择，如何选择高效、低价，最高效价比的药物是大家最关注的问题。

肺癌是发病率、死亡率最高的恶性肿瘤，其中NSCLC比例高达85%，是肿瘤患者中最大的群体，在NSCLC患者中，又有50%的患者为驱动基因阳性患者。

01

EGFR

40%的亚洲患者存在EGFR基因突变，其中90%的突变为EGFR 19外显子缺失(19del)或21外显子突变 (21 L858R)。针对这两个致敏基因，一代EGFR-TKI埃克替尼、吉非替尼、厄洛替尼和二代 TKI阿法替尼以及三代奥希替尼均进入医保目录。

一代、二代EGFR-TKI在约1年左右即发生耐药，而耐药的原因之一就是产生了EGFR T790M突变。针对T790M突变，三代奥希替尼和阿美替尼获批上市、纳入医保。

虽然目前各大指南均推荐EGFR敏感突变患者一线进行EGFR靶向治疗，但针对部分一线使用化疗的患者，阿法替尼二线适应症纳入医保，这里需要注意的是阿法替尼的二线指的是化疗后二线，而奥希替尼和阿美替尼的适应症是一代、二代耐药后发生T790M突变后的二线治疗。

注：根据各地医保报销比例不同，本表按70%报销比例计算，药品价格来源于国家医保局。

*国家集中采购药品中标区

**国家集中采购药品落标区

一线选择最广

一二代EGFR-TKI除达克替尼外均纳入医保，一线的PFS在10个月左右。而三代TKI奥希替尼一线PFS可能达到18.9个月。

注：PFS临床上是指患者从随机分组到疾病进展或任何原因死亡的时间，也是大家常说的耐药时间。

二线方面

化疗后二线治疗仅阿法替尼有适应症，但PFS仅有2.6个月。故对于新确诊的患者，还是建议首选靶向治疗。

对于一线TKI耐药后产生T790M耐药后的患者，奥希替尼和阿法替尼均 纳入医保，二者疗效相当，阿美替尼PFS略长可能是由于纳入患者均为亚裔患者预后更好。在OS方面，奥希替尼二线OS为26.8个月。价格方面，奥希替尼更亲民，月自费费用为阿美替尼的一半。

很多患者会纠结一线上三代药物耐药后无药可用，貌似一线用一代、二代TKI，耐药后序贯三代能得到更高的生存期，但临床也要注意并不是100%的患者耐药都产生T790M突变。如果一线使用一代或二代tki在一年耐药，耐药后正好有T790M突变序贯奥希替尼仍可获得26.8个月的OS，合计整体OS约为38个月；而FLAURA研究显示，EGFR晚期肺癌患者一线使用奥希替尼的中位OS达38.6个月。相信随着奥希替尼一线适应症纳入医保，并大幅降价，相信一些患者还是后选择一线使用奥希替尼的。

耐药后处理

奥希替尼耐药后怎么办？是很多患者关注的事情，目前，针对耐药机制不同，临床上已经有很多药物已经在临床上证明有效。

02

ALK

ALK融合在NSCLC中突变比例不高，在5%左右，但ALK融合被称之为“钻石突变”，因为这类患者预后很好，目前 一代克唑替尼、二代塞瑞替尼和阿来替尼均在国内获批上市并进入医保，克唑替尼塞瑞替尼和阿来替尼不仅获批克唑替尼耐药后的二线治疗，且获批一线并纳入医保。

一线选择

对于ALK的一线治疗选择，二代塞瑞替尼和阿来替尼疗效远高于一代克唑替尼，阿来替尼中位OS能达到27.8个月，而塞瑞替尼随访3年的OS率高达 93.1%,即一线使用塞瑞替尼，93%的患者均能活过3年，且随访38个月，中位PFS依然没有达到。而相对二代TKI，一代克唑替尼的中位PFS仅为10.9个月。价格方面，塞瑞更亲民，阿来替尼相对贵一些。克唑替尼价格介于二者之间，此外，克唑替尼治疗ROS1的适应症也纳入医保。

二线选择

所有仅接受克唑替尼进展人群：ASCEND-1塞瑞替尼750mgvs阿来替尼在II期研究(NP28673+NP28761)进行了类似的分析表明 对于克唑耐药后，二代的塞瑞替尼与阿来替尼疗效相当，ORR,mPFS相似。

总体来说，一线使用克唑10.9个月后耐药，耐药后序贯二代8个月耐药的效果，可能并不及一线直接使用二代塞瑞替尼或阿来替尼可以获得30个月以上的PFS。

耐药后治疗

对于ALK-tki来说，不同的药物覆盖不同的突变位点，有些患者使用二代TKI耐药后，换用另一种二代药物也可能有效。毕竟靶向治疗是精准诊断指导下的精准治疗。

注：绿色代表药物对该位点高度敏感，黄色代表相对敏感，红色代表相对不敏感。

新的医保目录、报销政策正式执行，降价、报销为广大患者朋友们带来了切实的便利，但价格不是药物选择的唯一标准，同时面对众多靶向药物，患者朋友们要根据自身情况，综合选择，科学治疗。

声明：本资料中涉及的信息仅供参考，请遵从医生或其他医疗卫生专业人士的意见或指导。

本文版权归找药宝典所有，任何个人或机构转载需获得找药宝典授权，在授权范围内使用，并标注来源“找药宝典”。