分期论治哮证
老昌辉 广东省名中医，教授，主任中医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届邓铁涛中医医学奖获得者。从事临床工作40余年，擅长中医为主、中西医结合治疗内科杂病，尤精于诊治肺系疾病。
医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
【基本资料】
刘某，女，时年30岁，于2013年3月18日初诊。
01 【发病过程】
患者于3年前开始反复出现咳嗽，气促，每因天气变化、外感、遇刺激气味诱发，发作时可闻喉中哮鸣声，多次至我院就诊，确诊为“支气管哮喘”，但患者未接受规范治疗。
近2天患者风寒外感风寒，曾自服感冒通，3小时前患者再发喘促。
02 【首诊证候】
刻下见：呼吸急促，喉中哮鸣有声，咳嗽痰多，痰黄咯之不爽，无鼻塞流涕，无发热，无汗出，纳可，二便调。舌红，苔腻，脉滑。
体查：R25次/分，三凹征阴性,心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在哮鸣音。
03 【辨证论治】
中医诊断：哮证。
证属热哮；治以清热宣肺，化痰定喘，方用老师经验方宣肺化痰方加味。
处方：麻黄15克，北杏15克，枳壳10克，地龙20克，鱼腥草20克，法夏15克，橘红10克，甘草10克，桑白皮15克，瓜蒌皮15克，浙贝15克，冬瓜仁20克，干姜10克，细辛5克，旋覆花15克（包煎）。3剂，日1剂，水煎服。
另：配合(160ug)布地奈德福莫特罗粉吸入剂治疗（早、晚各1次，每次1吸）。
04 【随诊过程】
二诊：3月25日
患者咳嗽气促明显减轻，转咯白稀痰，舌淡红，苔白滑，脉弦。
体查：双肺哮鸣音减少。患者痰热已去，病因于寒，痰升气阻，喘息未平，改投射干麻黄汤合三子养亲汤加味。
处方：细辛5克，五味子10克，款冬花15克，法半夏15克，射干15克，大枣15克，莱菔子10克，麦冬15克，苏子15克，白芥子15克，炙麻黄15克，紫菀15克。7剂，煎服法同前。
三诊：4月8日
患者无咳嗽气促，畏风，易喷嚏、流涕，温度环境改变尤著，观其神疲体倦，气短，面色黧黑，满面雀斑。舌淡红，苔白腻，脉细。体查双肺哮鸣音消失。
患者发作已缓，改用培生金之法以固本培元，陈夏六君子汤化裁。
处方：甘草10克，茯苓15克，白术15克，陈皮10克，党参15克，法半夏15克，大枣15克，五味子10克，紫苏叶10克（后下），麦冬10克，桂枝10克，紫菀15克。7剂。
另：加服本院中成药益肺养阴胶囊（老师经验方，每天3次，每次2粒）。
四、五、六、七诊：4月22日、5月6日、5月20日、6月3日
患者咳嗽少，舌尖红，苔薄白，脉细。上方去苏叶，加灵芝15克、阿胶15（烊化），加强养肺之力。共28剂。
八诊：6月17日
患者近几天感冒，咳嗽增多，上方去桂枝、阿胶，加细辛3克、紫苏叶10克（后下）以疏散表邪。7剂。
九诊：7月1日
感冒已愈，咳嗽减少，舌淡红，苔白，脉细。上方加阿胶15克（烊化）、紫河车15克，以加强养肺补肾，纳气平喘。7剂。
另：加服本院中成药补肾培元胶囊（老师经验方，每天3次，每次3粒）。
十诊、十一诊：7月15日、7月29日
患者无咳嗽，喷嚏亦减，惟服上药后胃脘部不适。舌淡红，苔薄白，脉细。上方去苏叶、细辛，加黄精10克，考虑阿胶滋腻碍胃，减量为10克，14剂。
十二诊：8月19日
患者诉近一月余无不适，上方加加鹿角胶15克（烊化），以加强补肾益精之功，7剂。
十三诊：9月2日
患者无咳嗽气促，偶有喷嚏，天气转凉，改用膏方治疗以图缓治。
处方：党参300克，白术300克，茯苓300克，灵芝300克，法半夏150克，陈皮90克，大枣300克，五味子150克，黄精300克，阿胶300克，紫河车150克，鹿角胶300克，紫菀300克，红花60克。以饴糖作矫味剂。
十四诊（2013年10月24日）
诉服膏方后无不适，面色红润，自觉精神好转。继续膏方一料。
随访一年，支气管哮喘无发作。
05 【按语】
辨证思路：哮证相当于现代医学的支气管哮喘，虽经西医的吸入剂规范治疗，仍易反复发作。老师认为，哮证的发病，禀赋为基础，肺脾肾虚为根本，因于宿痰伏于内，复因外邪侵袭、情志内伤、饮食不节、劳累过度而触动伏痰而发。哮证分发作期和缓解期，发作期又有寒哮和热哮之分，缓解期为虚实夹杂之证，肺脾肾虚为主，兼有痰饮内伏。本案患者近几年频频发作，久病迁延，致正气大虚，年纪不大，但见面色黧黑，满面雀斑，形倦气短。本有痰饮宿疾，初诊乃外感风寒，入里化热致痰热内蕴之热哮，二诊咳喘减，咯痰转白稀，知其痰热已去，被引动之伏痰仍壅塞气道，痰升气阻，喘息未平。三诊喘咳已平，发作已缓，神疲体倦，面色黧黑，畏风流涕，乃肺脾肾俱虚。
治疗经验：老师治疗哮证，分发作期和缓解期，视其脏腑、邪正虚实而治之，并配合身体锻炼和注意起居饮食，发时利气豁痰祛邪，缓时固本培元。寒哮者，治以温肺散寒，化痰平喘，方用射干麻黄汤，常合三子养亲汤、旋覆花加强降气平喘之力；如有化热之象，加桑白皮、黄芩清泄肺热；如寒象明显者，加干姜；如表寒里饮著者，改用小青龙汤。热哮者，治以清热宣肺，化痰定喘，方用宣肺化痰方加旋覆花、射干；或定喘汤合调胃承气汤，加射干、旋覆花；若夜间咳嗽、喘鸣甚，乃外感风寒化热或本虚复感热邪，加干姜、细辛；菲痰多气涌，加三子养亲汤。缓解期固本培元，选用陈夏六君子汤加味为基本方（党参15克，白术15克，茯苓15克，炙甘草5克，陈皮10克，法半夏15克，大枣15克，干姜10克，细辛3克，五味子10克）。加减法：气虚甚、汗出多者，重用黄芪、白术，加防风，严重者或伴有畏寒肢冷者加肉桂、熟附子以期脾肾双补；痰多者，合三子养亲汤；咳嗽较多而痰少者，加枇杷叶、款冬花、百部；痰少，宜加阿胶以增强养肺之力；气阴皆虚者，加黄精、麦冬、天冬；咳嗽不爽者，加川贝、桑白皮、枇杷叶。如病久及肾，肾不纳气，加补肾纳气之品。在汤剂基础上，老师喜加用中成药益肺养阴胶囊。对病程长、反复发作，肺脾肾俱虚，肾阳虚则不能温煦，畏寒肢冷，老师以培补先天，温肾填精为法，多予右归丸化裁，酌加蛤蚧、金樱子、干姜、五味子、核桃肉、肉苁蓉等，或服中成药补肾培元胶囊。
哮证患者正气虚衰，服药亦非一朝一夕有效，老师在秋、冬季改用膏方为患者调治，以图缓补。本案患者正是通过个体化膏方的治疗而获良效。
临证体会：老师认为，哮证是一个慢性疾病，在反复发作过程中形成了一种恶性循环，正气越虚越容易发作，发作次数越多正气越虚，久之肺脾肾俱虚，而宿饮难除，甚至变生他证，所以需要持续的综合干预，包括中西医治疗、食疗、运动、心理，才能达到最佳的疗效。老师治哮不远温，甘温补脾肾之阳以扶正气，如肉苁蓉、紫河车、鹿角胶、胡桃肉、黄芪之属，辛温温阳化饮、苦温燥湿化痰以除宿根，如法半夏、细辛、桂枝、白芥子、陈皮之属。缓解期的治疗以膏方为优，膏方纠偏却病，补治结合，且药力缓和，效果持久，可事半功倍。秋、冬季服食膏方，可效法大自然之秋收冬藏，收敛肺气，藏精于肾，提高机体免疫力，能起到养精蓄锐的作用，对预防及减少哮喘复发尤为重要。在膏方中加入乌鸡、乌龟、甲鱼等血肉有情之品，补益之力更强。
使用膏方时须注意：①邪气已尽方食用，以防“闭门留寇”②膏方收膏及矫味的均是滋腻之品，需在大队补益药中酌加少许运脾理气之品。③ 若出现脘腹痞满、大便溏薄、纳少等胃肠功能紊乱时宜暂停服食。 ■
【来源：广东省中西医结合医院，作者：梁可云 戴勇】
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