第八讲课后讨论

天使问：对于张医生的医案，（男 10岁 咳嗽4天 痰多咳出不畅 严重时有气喘 鼻涕多 粘 恶热 手脚凉 面色黄 汗出少 无恶寒 大小便正常 纳差 唇红 手脚冷 面色黄 体偏瘦 舌体大 苔薄白稍腻 脉弦细数 甘草干姜汤三付后今天反馈 尚有轻微咳嗽 鼻涕胃口 均明显好转 。）我是想用苓甘五味姜辛汤的，但是他用了甘草干姜，也能治了咳嗽，你怎么看呢？

白发：甘草干姜不是能治小便数的嘛，29条，小便数。甘草干姜汤能治遗尿的嘛，能治小便不利，就能治咳嗽。

天使问：我用甘草干姜治小便数失败啦，我二月份那个病人多典型啊，它小便都四五十次呢，嗓子也是干，但是用甘草干姜根本就不好使，就减少了一次。那你说要是照这样理论推的话，他如果有咳嗽，我按照小便不利治，他的咳嗽能好使吗？

白发：咳嗽是最常见的，也是最难治的病，跑来一个咳嗽的人，说肯定有把握治好，没什么把握。如果跑来感冒发烧的人，要我们退烧，是不是基本十足的把握啊？除非是激素用多啦，这种的挺难，一般发烧都是直接就能治好的。但是治咳嗽有点慌啊，仔细辩证，可能要隔那么两三天发现一点规律，才有机会。

天使问：其实看到这个医案的时候，我的第一感觉是这些证都能对上，苓甘五味姜辛汤，非常典型的一个苓甘五味姜辛汤。但是张大夫用了甘草干姜汤，效果也特别好，所以我就有了一个新的思考。那么甘草干姜汤它对咳嗽的作用这么好，原理在哪，或者说证在哪？我感觉，它应该是痰引起的，所以它的作用点痰上。

白发：就是小便不利等价于咳嗽，这个对临床的价值就是，比如看到有人有柴胡桂枝干姜汤证，但是又不完全符合，没有小便不利，但是有咳嗽，那咳嗽等价小便不利，这个方就可以用。临床价值就这个，扩大到其它的就比较难说。而且这个医案用了三天，还有轻微咳嗽，说明只是部分对而已。咳嗽虽然难，但是用对方子的话也是一剂而愈的。

天使：那个半夏厚朴医案也是拖了三四天的，都是一步一步来的，他先是没有痰，喝了之后痰越来越多了，再之后能吐出来痰，吐完痰之后，感觉咳嗽一点点减轻了，都这么样一个过程的啊，半夏厚朴汤那个例子也持续了三四天。

白发：那就是说明半夏用对了，其他的不一定用对。因为那个医案我想用细辛的。而且他大便是正常的，没有便溏，茯苓证其实不明显，下解的趋势不明显，没有上解也没有下解，就很讨厌啊。我就找到一个半夏证，其他都不是特别明显。因为没有明显的表解趋势，用麻黄什么的不合适，所以就用了茯苓，又因为不用苓甘五味姜辛夏嘛，如果用小半夏加茯苓呢，那还是没什么底，所以就用半夏厚朴了。换句话说，就是辩症还不是特别准。

天使：晚上夜间咳，夜间痒咳的那例，也得是两副。两副之后呢，能去了八成儿吧，然后我就没有追踪啦。别的患者，我最近还有一例。他有咽炎咳嗽，同时有咽干，用了两个方，甘草干姜汤用了，甘草桔梗也用了。前面方用一两付，后面方用了三付。咳嗽没了，咽干也没了。也不是一付就好的呀。

白发：我的那个夜间痒咳的就一副呀，其他就没有服。很明显就一付。

天使：吃完了之后就渴了，这点非常的好，一旦出现渴了就说明半夏是起作用了，所以不管怎么说吧，半夏证找得非常的准，然后我的半夏用量一般都偏小，所以我的患者吃完了之后都不怎么渴，都不想喝水呀，尤其是我自己，本身也不爱喝水，我哪天应该吃多点姜半夏，我感觉一下。

白发：是啊，半夏半升相当于五两，五两的话，三克一两算就是15克，五克一两算就25克，而且不能用法半夏，要用姜半夏是最靠近生半夏的。

天使：尿频，猪苓汤里头也可以尿频，尿频尿急尿痛，也可以，就是说猪苓汤也有机会。不是说见到尿频，就一定是甘草干姜。怎么也要佐证一个，如咽中干呀，我在药证的时候，最好有两个药证去支持它。还有一个问题就是你说了麻黄是治各种痛的，但是我在临床上，遇到了痛的时候，或者是肢节烦疼的时候，我首先可能会想到的是桂枝，可能麻黄是在第二位。我治老年人特别多，都是胳膊腿疼的，都是桂枝和附子搭配的，没有麻黄和附子搭配的。没有麻附辛治过肢节烦疼或者骨节疼痛的呀。

白发：对呀，老年人附子证多啊，这里不是没讲到附子嘛，附子里面也有痛，痛的还挺厉害的，那个掣痛不得屈伸啊，近之则痛剧啊，麻黄汤好像没这么严重。就是附子证痛的，还比麻黄厉害。新加汤也有痛啊，新加汤和柴胡桂枝汤不是也有痛嘛，白虎加桂枝汤也有痛嘛，但是这个痛跟麻黄汤比，麻黄是更多一点吧，特别是发烧的时候。

天使：我的意思不是说关于附子的问题，而是关于麻黄和桂枝的比较，因为你总是强调麻黄治很痛很痛的，而我的意思是我为什么在临床上用桂枝治很痛很痛的，当然附子也起一定的作用。要是按你的这种理论，那么用麻黄加附子能治痛上加痛，不是更好吗？那为什么用桂枝加附子去治掣痛不能屈伸，那种痛呢？我的意思是这样的。

白发：你用的是附子，你用的不是桂枝，附子和芍药配合也能治很痛很痛的，附子和桂枝也能配合治很痛的，关键在附子不是在桂枝上面。

天使：我就是想说麻黄加附子岂不是更好吗？那要你那么说的话，就不要麻黄了，也不要桂枝了，那就附子一个药就可以了吗？

白发：就象越婢汤，没见越婢汤说很痛是不是？一般麻黄也要配合桂枝或者配合桂枝芍药，才能治痛，对不对，但还是麻黄起作用的呀，桂枝汤治痛的不明显，或者桂枝去芍药汤，这种治痛的不明显，桂枝加芍药汤就腹痛嘛，四肢这种表症的痛不明显。

张熟地：小建中也会痛，痛得比较厉害，关节虚而痛。

白发：那能锁定小建中吗？不一定小建中吧，可能是新加汤，或者是柴胡桂枝汤。不是说了嘛，药证不是说就这个药起作用，药证就是想到什么药提示该用什么方，比如说你碰到痛，你该想到麻黄，该想到附子。去鉴别啊，但不代表你光用麻黄，光用附子就能治，不是的。你说治口渴的半夏证，对不对？但一般半夏都跟生姜在一起，少数比如说竹叶石膏汤，有半夏没生姜，一般来说半夏都跟生姜在一起，那么是不是治口渴的是生姜不是半夏呢，你能反驳不是生姜吗？反驳不了。不说纯粹的生姜吧，就说是生姜和半夏一起煮产生的作用可以吗？所以说你到底是哪个药哪个成分起作用，不知道，有可能就是半夏的作用，有可能是和生姜一起的作用，麻黄附子也是有可能就是他们各自的作用，有可能是合在一起的作用。我们要确定的是临床用这种办法去确定用什么方，然后有效就可以了。里面到底发生了什么，我不知道。科学，现在也不知道，因为成分太多，很难去追踪。

天使：我就是想鉴别一下，麻黄的那个痛，还有桂枝的那个痛，还有芍药的那个痛，还有附子的那个痛，他们这四个药证的痛，具体的都怎么痛的，之前我是大概分成是皮肉筋骨这样四种痛，但是我现在分不清的就是麻黄和桂枝甚至是芍药吧，他们在表和肌肤之间的那种关系，就是说出现了表的那种痛的话，我感觉是桂枝麻黄都可以，但是出现了肌肉之间就再往里一些的时候，好像麻黄的作用不会很大，而且以桂枝和芍药为主了，再往里头就是骨头痛了，那就是附子证了。

张熟地：我经常用生姜治疗关节痛，比如生姜泻心汤。不一定的。

白发：你用生姜治疗关节痛，这个挺好啊，这个挺好啊。因为包括新加汤里面的生姜是多用的，为什么生姜要多一两啊？然后柴胡桂枝汤里面，其实生姜用的量明显要比桂枝芍药多。这个医案可以发给天使啊，这个从来没想到过，看看生姜泻心汤治关节痛。

徐剑：痛来自压力。

白发：你好像是说不通则痛，就是压力大就是痛。是呀，麻黄的痛就是压力大就痛，的确是压力啊。附子的痛好像不是压力。而且麻黄和附子都是表，麻黄管不到里的，麻黄管不到肠胃的，附子好像还能管到肚子。我们目的不是去理解痛啊，是为了去辩证，最好是找到什么位置痛，用什么药这是最好的。比如说你跑过来看到，一个人挺强壮的，然后他痛，麻黄。一个人挺弱的，不是很强壮的，他痛，附子，这个可以啊。就是要找出一种辩症的方法，不是去理解压力是痛是什么的，对临床辩症，有的有用，有的没用，对临床没用的，就剔除不要。我们不需要解释，我们需要的是用药用方的依据。