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理想情况下，骨折治疗应考虑两个主要因素：骨损伤的治疗和相关软组织损伤的处理。软组织损伤的成功治疗对于取得良好的临床结果至关重要。开放性骨折是公认的骨科急症，通常用Gustilo和Anderson分类来描述。然而，闭合性骨折也经常伴有严重的软组织创伤。软组织受损可能导致许多严重的并发症，如软组织丢失、疗程延长、深部感染、疼痛、僵硬、反射性交感神经营养不良甚至截肢。在身体组织覆盖有限的区域，如脚部、脚踝和膝盖，骨折很容易产生水泡。了解软组织损伤的病理生理学和处理方案对于骨科医生治疗这些损伤至关重要。在这项研究中，我们简要介绍了骨折水泡的病理生理机制和治疗方案。骨折水泡最初由Shelton和Anderson在1986年描述为“表皮坏死区域，水肿液使鳞状细胞层与下一层血管真皮层分离”。在随后的1993年，Varela等学者的研究中，15个样本中只有2个在组织学上证实了Shelton和Anderson最初论述的水泡定义，在这2个标本中，水泡是表皮下的，特征是形成水泡顶壁的全层表皮坏死。在其余的标本中，被证明为角质层下水泡，位于颗粒层的浅层。因此，Varela等学者提出了骨折水泡的新定义，将其描述为“在骨折后明显肿胀的皮肤上出现的紧张性水泡”。骨折水泡形成的病理生理学应该在两个基本的背景下概念化：分子水平的软组织损伤和损伤导致的水泡的形成。闭合性软组织损伤中发生的一连串事件可分为三个阶段：炎症、增殖和修复。级联的炎症阶段主要是指微循环的变化，在受伤时由于软组织破坏而被破坏。此后，创伤引起的内皮下胶原暴露会引发进一步的反应。血小板和白细胞被激活和聚集。凝血级联、激肽系统和补体级联也被激活。血管收缩、血小板聚集、凝血和补体级联激活，从而发生止血。同时，由于激肽释放酶、前列腺素和肥大细胞中的组胺的作用，毛细血管系统的内皮通透性增加。因此，软组织水肿和缺氧会恶化。在这一阶段，损伤部位的受损组织会出现“全部微血管灌注衰竭并伴有最大微血管渗漏”。除了微循环障碍外，还会释放大量的胞质因子，如5-羟色胺、肾上腺素、血栓素A2、血小板衍生生长因子等。结果，局部炎症反应被触发。中性粒细胞和巨噬细胞转移到受损组织。坏死组织的吞噬作用刺激额外的细胞因子的释放，从而吸引大量的白细胞和血小板。然后炎症过程扩散到周围的健康组织。毛细血管通透性和组织水肿的高峰出现在最初损伤后24-72小时。当炎症反应开始消退时，增殖期就开始了。成纤维细胞和内皮细胞被运送到受损组织。它们随后增殖并构建细胞外基质的胶原蛋白。新的细胞外基质的形成刺激内皮细胞向内生长，增加组织血管供应。最后，在修复阶段，瘢痕和纤维化以胶原蛋白交联的形式发生，导致组织含水量和血管减少。水泡的形成由两个因素决定。炎症期软组织水肿导致间质压力升高，其结果是，过滤压力增加，随后导致表皮细胞之间的凝聚力减弱，从而导致液体进入水泡。另一个导致水泡形成的因素是表皮或表皮下裂隙中胶体压力的增加，这会导致液体转移到裂隙中。似乎前者在水泡的形成中起着更重要的作用。当达到临界应力水平时，由于真皮和表皮的弹性和粘弹性特性不同，真皮-表皮接合处发生分离。潜在的空间充满了液体，导致水泡的形成。根据水泡的大体和组织学表现，已发现两种截然不同的水泡亚型，即透明充盈水泡和充血水泡。透明充盈的水泡含有浆液性液体(如图1)，而充血的水泡的特征是出血(如图2)。透明水泡和出血性水泡可以共存于损伤区域(如图3)。组织学上，它们之间的主要区别是在透明充盈的水泡中存在一些表皮细胞，而在充血的水泡中完全没有表皮细胞。表皮细胞的存在可以导致水泡床层更快的再上皮化，从而降低透明充盈水泡的发展。出血性水泡代表真皮-表皮交界处更严重的损伤。遭受高能量损伤骨折的患者更容易出现水泡，损伤时骨折部位吸收的较高能量会加剧上述级联反应第一阶段的炎症反应。其他被认为在骨折水泡形成中起重要作用的因素有高血压、吸烟、酗酒、外周血管疾病、淋巴阻塞和糖尿病，因为它们会损害皮肤微血管系统。Scott还发表了两个关于服用丙戊酸钠的患者在低能量踝部骨折后出现广泛水泡的病例报告。在这两个患者中，血小板对胶原刺激的激活反应降低。血小板功能的改变是丙戊酸钠的一个已知副作用。然而，丙戊酸钠与骨折水泡的关系尚未在其他研究中得到证实。
图2 a：踝关节骨折患者出现内侧充血水泡；b：跟骨骨折患者出现后足充血水泡
图3 胫骨远端骨折患者同时出现充血水泡和透明充盈水泡（a：前方；b：内侧）在一项对1468例需要住院治疗的骨折患者的分析，皮肤水泡的发病率报告为2.9%。Straus等学者报告了655例单发或多发下肢创伤患者中出现骨折水泡的发生率，发生率为7.2%。水泡最常见的解剖部位是踝关节和后足，其次是胫骨近端。与水疱形成发生率较高相关的损伤有Pilon骨折、跟骨骨折和踝关节骨折。肱骨远端骨折也伴有明显的水泡。踝关节周围的软组织解剖表明，与其他骨折部位相比，该区域水疱形成的风险更高。在这个解剖区域，可以提供局部皮肤保护的脂肪和肌肉组织数量较少。此外，在脚踝的皮肤上有数量较少的毛囊，这些毛囊连接在真皮-表皮交界处。毛囊也是上皮细胞的主要来源，可能有助于伤口再上皮化。最后，脚踝周围皮肤厚度的减少是另一个容易产生水泡的因素。内踝上的皮肤通常为1.5至2.5毫米，胶原疾病患者的皮肤厚度为0.4至0.8毫米，而足底和手掌的皮肤厚度仅为5毫米。骨折相关软组织损伤处理的第一步是尽快固定骨折的肢体，最好是在受伤的现场立即进行，以防止进一步的软组织损伤。在检查肢体灌注、神经状态和骨筋膜室综合征体征后，应进行四肢闭合复位和夹板固定。填充良好的夹板可以通过将肢体支撑在生理位置来减轻软组织水肿。重要的是，如果夹板不正确地使用，将会导致软组织包膜的进一步损伤。如前所述，在软组织损伤的炎症阶段，毛细血管通透性和水肿在损伤后24至72小时之间达到峰值。控制炎症过程，特别是在最初的24至72小时内，可能对防止软组织进一步损伤，从而防止水泡的形成有正向的效果。为实现这一目标，已经提出了一些治疗方案，即被动(抬高、冷疗)和主动(间歇式气动压缩装置)。肢体抬高可以减少软组织水肿，因为静脉和淋巴的引流是由重力辅助的。此外，抬高会降低肢体灌注压，因此在怀疑动脉供应受损的情况下必须谨慎使用。冷冻疗法也可以用于控制水肿。冰疗可以通过降低软组织温度从而减轻软组织水肿来抑制炎症反应。冷冻治疗持续时间达到20分钟时，已显示出在不引起反应性血管扩张的情况下减少肢体血容量的效果。但是在应用冰冻治疗时必须注意避免皮肤冻伤和神经损伤，而冷球蛋白血症、过敏或雷诺现象的患者则应避免冷冻治疗。间歇性气动加压装置可通过间歇性压迫足底静脉丛，减少踝关节和跟骨骨折的水肿，增加肢体的静脉回流量。防止了脚踝的血液积聚，也改善了淋巴回流。此外，上述所有措施都有助于预防骨筋膜室综合症。然而，值得注意的是，在Varella等学者的一项研究中。在踝关节或足部极度肿胀和疼痛的患者中，在水泡形成后，肌肉间室内压力显著降低，临床症状也有所改善。关于骨折水泡治疗的骨科文献相当稀少。除了在手术前保持水泡完好无损外，外科医生在水泡治疗方面还有两个额外的选择：水泡抽吸术和去除水泡囊壁术。然而，很少有研究分析这两种干预措施及其结果。因此，有关手术前水泡治疗的信息有限，目前尚不清楚这种干预是否必要。一般我们认为水泡的穿刺液是无菌的，在Varela等学者的研究中，随机穿刺了6个完整的水泡，然而，从破裂的水泡床中分离出的多种微生物培养显示，它们被多种微生物定植，其中大多数与机会性皮肤菌群相一致，如金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。Giordano等学者应用了三种水泡治疗方案，包括：抽吸、去皮或使水泡完好无损，53例患者中46例(87%)水泡重新上皮化，无并发症。上述三种术式在水疱愈合方面无差异。在这两项研究中，在手术切口穿过水泡部位的病例中都有术后感染。Strauss等学者制定了一种水泡的治疗路径，其中包括以无菌方式对覆盖的水泡囊壁进行锐性去除。然后将磺胺嘧啶银涂在水泡床上，并用干净的敷料覆盖。每日两次换药和使用磺胺嘧啶，直至水泡完全愈合。其中发生了两个与水泡有关的严重并发症，包括一位老年糖尿病女性的踝部骨折脱位，并伴有内侧充血的水泡，全层皮肤破裂发生在手术切口近端0.5厘米处充满血液的骨折水泡的底部，术后第5天发生深部感染，患者最终需要踝关节融合术。第二个并发症发生在另一名糖尿病患者的踝部骨折，手术后，他表现为踝关节内侧皮肤持续破裂，位于透明充盈的水泡区域，需要取出金属内固定。图4提供了关于术前水泡治疗的主要研究报告的概要。
水泡内的液体是无菌的，含有激活的中性粒细胞和调理素，可以防止感染。此外，它还含有表皮生长因子，有助于更快的创面上皮化。一旦水泡破裂，水泡就不再是无菌的，水泡床很快就会被病原体侵占。水泡囊壁起到了阻挡微生物的机械屏障的作用，并为伤口愈合提供了一种无菌敷料。出于这些原因，一些作者支持让所有的水泡保持完好，并在手术前使用柔软的敷料进行覆盖。然而，在手术过程中，重要的是皮肤切口要远离水泡床。横跨水泡床的切口会增加感染的风险。Strebel等学者证实大多数骨折水泡含有无菌液体，64个水泡被无菌抽吸，其中57例(89.1%)被确认为无菌，7例(10.9%)水泡抽吸液中发现定植菌。7例发现定植菌的水泡液中有4例水泡充满了血液。然而，作者无法确定水泡穿刺液阳性的预测因素。此外，也没有发现水泡穿刺液阳性会导致术后感染的证据。已经发表了两个使用伤口负压疗法治疗骨折水泡的病例报告。第一例报告包括两名合并踝部和足部骨折的患者，损伤机制为高能量损伤，两例均有明显的软组织水肿和水泡。在手术室对多个水泡进行了抽液并去除囊壁，并使用创面负压治疗。在这两个患者中，治疗后软组织看起来很健康，疤痕很小。第二例报告涉及1例踝部骨折和1例胫骨平台骨折，采用切开引流水泡，应用创面负压治疗，两例患者均于伤后7d观察到水泡床完全再上皮化。创面负压治疗在这4例中显示了良好的效果，但为数不多的病例表明，在日常的骨科实践中，这项技术还需要进一步的研究。在Giordano等学者的研究中，53例患者中有7例(13.2%)观察到伤口并发症，其中5例踝关节周围受伤(踝关节和胫骨远端骨折)，1例膝关节受累(股骨远端骨折)，1例在Lisfrc损伤固定后出现并发症，所有病例均出现充血水泡。其中2例皮肤切口经过或靠近充满血液的水泡床。在Strauss等学者的研究中，45例骨折水泡患者中有40例术后顺利康复，水泡相关软组织并发症5例(11.1%)，其中2例患者需要再次手术。作者认为，充血水泡可能会导致更高的并发症发生率。他们还指出，在完整的水泡周围切开是安全的，切口经过透明的水泡也是安全的，并且还证实水泡的存在是导致最终治疗时间延长的一个因素。Strebel等学者的研究提供了更多的证据，大多数水泡含有无菌液体，64例水泡穿刺液中有7例(10.9%)是定植的，其中4例是充血水泡。术后发生感染的4例患者，其水泡抽吸液均为阴性。作者不能确定培养阳性水泡抽吸液是否为术后感染的预测因素，但是可以确定的是感染的唯一预测因素是皮肤切口经过或靠近充血水泡。为了避免伤口并发症，作者建议对膝关节和踝关节等容易发生严重软组织水肿和发生水泡的部位的骨折延迟固定或分两期固定。关于踝关节骨折，损伤后8小时内早期固定可以降低术后伤口并发症的发生率。需要说明的是，精细的技术和软组织处理是取得良好效果的绝对必要条件。然而，在受伤后的时间内不能固定的情况下，建议将骨折闭合复位并用石膏夹板固定。在对软组织包膜进行至少5-7天的观察后，进行内固定手术。对于高能量骨折，如胫骨平台或Pilon骨折，早期手术固定可能导致毁灭性的软组织并发症，甚至可能导致截肢。因此，建议在这些类型的骨折中采用分期固定方案。分期治疗方案是一种公认的治疗复杂的高能量踝部骨折、足部骨折和胫骨骨折的方法。第一阶段的治疗包括应用跨关节外固定装置（石膏或夹板），该系统提供骨折的暂时稳定，允许软组织包膜恢复。在软组织恢复后（可能需要10-21天），才能进行内固定。临时外固定架可提供早期软组织和骨骼稳定的好处，同时避免严重受损软组织的局部并发症风险以及多发性创伤患者的全身并发症风险。此外，临时外固定架提供了每天检查软组织状况的优势，避免了更换四肢夹板的必要性（这会给软组织带来额外的压力）。两阶段手术治疗方案不会对踝部骨折患者的功能结果产生负面影响，因此，目前两阶段手术治疗方案被认为是严重软组织损伤(如胫骨Pilon骨折)的标准治疗方案。由于严重的软组织创伤和随后的水肿，踝部、足部、膝关节和肘部等部位会出现骨折水泡。由直接创伤和炎症引起的软组织水肿引起的滤过压升高，在伤后24小时达到高峰，导致表皮下空腔的形成，液体转移到空腔中会导致水泡的形成。它们可能会延误最终的治疗时间，并增加伤口并发症的风险。临时性外固定作为两阶段治疗方案的一部分，对于软组织恢复和水泡和软组织水肿的定期随访是可取的(如图5)。
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