国医大师从痰瘀论治疑难杂病
从痰论治
李士懋认为，现代疑难杂病的病因符合中医痰邪的形成特点，如朱丹溪所说：“或因忧郁，或因厚味，或因无汗，或因补剂，气腾血沸，清化为浊，老痰宿饮，胶固杂糅。”
现代疑难杂病种类的多样性符合中医“百病皆由痰作祟”之说，如沈金鳌云：“痰饮其为物，流动不测，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”
现代疑难杂病症状的多样性符合中医“怪病多痰”之说，如朱丹溪所说：“凡痰之为患，为喘为咳，为呕为利，为眩为晕，为嘈杂惊悸，为寒热痛肿，为痞膈，为壅塞，或胸胁间漉漉有声，或背心一片常为冰冷，或四肢麻痹不仁，皆痰饮所致。”
现代疑难杂病治疗的棘手性和康复的缓慢性符合中医痰邪重浊黏滞胶结、治疗困难、病程较长、病情反复发作及缠绵难愈的特点。
辨证思路
痰证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊辨证大纲说”“虚实脉诊大纲说”“气血脉理大纲说”之“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰证的诊断。
李士懋认为，痰证的典型脉象是滑脉。脉何以滑？因为痰邪阻遏，气血欲行而与邪搏击，则激扬气血，故脉滑。犹如河中有石，水流经过时，则与石搏击，激起波澜。正如其在《脉学心悟》中说：“或问既为邪阻，脉何不沉、迟、细、涩、结而反滑？盖邪阻重者，气机阻滞亦重，气血通行艰难，故脉见沉迟细涩结之类，甚至脉闭伏而厥。若虽有邪阻，但邪阻不甚，气血与邪搏击而波澜涌起，则脉可滑”。
在滑脉的基础上，滑而有力为实证，滑而无力为虚证。若脉滑实坚搏弹指，乏和缓之象，乃胃气败，此为真脏脉，乃大虚之象，不得误认为实脉。
在滑脉主痰证、痰证分虚实的基础上，结合形体肥胖、素胖今瘦、素瘦今肥、头面肿胀、颜面黄胖、眼睑肿胀、目胞肿胀、皮下可见颗粒或绵软包块、头昏沉重、眩晕耳鸣、咳喘痰多、失眠惊悸、恶心呕吐、胃脘痞满、口不知味、肠鸣腹泻、身体某一部分突然疼痛不已、手足麻木、舌肿胀麻木、局部冰冷或灼热、阳强不到、阳痿不举、癫痫、狂躁、抑郁、舌苔浊腻等症状，即可考虑为痰证。
治疗原则
古代医家治痰多从肺脾肾三脏入手，如明代医学家王纶在《名医杂著》中说：“痰之本水也，源于肾；痰之动湿也，主于脾；痰之末在肺也，贮于肺”。
但李士懋提出，治痰不可拘泥于脾肺肾三脏，而当从五脏全面考虑辨证治疗。
在脾者，虚证多为脾气亏虚证，方用四君子汤、六君子汤、补中益气汤等加减；实证多为痰湿蕴阻，方用二陈汤、越鞠丸、保和丸、六郁汤、温胆汤、礞石滚痰丸等加减。
在肝者，虚证多见肝血虚、肝阴虚证，方用四物汤、一贯煎等加减；实证多为肝气郁结、肝火上炎、肝胆湿热所致，方用逍遥散、柴胡疏肝散、茵陈蒿汤、龙胆泻肝汤等加减。
在心者，虚证有心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚证，方用生脉饮、当归补血汤、归脾汤、天王补心丹、炙甘草汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、真武汤等加减；实证多见心火亢盛证，方用栀子豉汤、黄连解毒汤、凉膈散、清营汤、清宫汤等加减。
在肺者，虚证多见肺气虚和肺阴虚证，方用生脉饮、养阴清肺汤、百合固金汤等加减；实证多见痰湿阻肺、痰热蕴肺证，方用止嗽散、泻白散、千金苇茎汤、清气化痰丸、小陷胸汤等加减。
在肾者，可见肾阴虚、肾阳虚证，方用六味地黄丸、金匮肾气丸、真武汤、左归丸、右归丸等加减。
李士懋治疗痰证反对不加辨证，便用二陈汤统治诸痰，特别是对于阴血津液亏虚、虚火上逆、炼液为痰者，更是主张不能妄用。他认为，痰证治疗贵在加减，应根据痰的不同性质，给予灵活的加减变化，正如《医林绳墨》所言：“热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食痰则消之，在上者吐之，在中者下之，在下者提之”。
其中：
- 湿痰者，可加苍术、白术、木瓜、生薏米、晚蚕砂、厚朴、枳实等；
- 风痰者，可加天南星、白附子、天麻、天竺黄、僵蚕、地龙、蜈蚣、全蝎、白矾、皂荚等；
- 寒痰者，可加半夏、白芥子、苏子、天南星、白附子、白矾、皂荚、杏仁、旋复花、紫苑、款冬花、白前、桂枝、细辛、干姜、生姜、川乌、川椒、麻黄、火硝等；
- 热痰者，可加瓜蒌、竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、川贝母、郁金、桔梗、射干、前胡、天竺黄、天花粉、生石膏、知母、黄芩、黄连、黄柏、连翘、栀子、青黛、朱砂、牛黄、雄黄等；
- 郁痰者，可加川芎、香附、郁金、玫瑰花、代代花、川楝子、元胡、柴胡等；
- 食积痰者，可加山楂、神曲、麦芽、鸡内金、焦槟榔、木香、砂仁、枳实、青礞石、皂荚、牵牛子等；
- 痰核者，可加海浮石、海蛤壳、生牡蛎、昆布、海藻、夏枯草、黄药子、瓦楞子、五倍子、皂荚等；
- 皮里膜外痰者，可加竹沥、荆沥、竹茹、天竺黄、浙贝母、白芥子等；
- 气虚者，可加生黄芪、党参、人参、红参等；
- 血虚者，可加生地、熟地、当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹、枸杞子等；
- 阴虚或津液亏虚者，可加生地、元参、麦冬、女贞子、天冬、龟板、鳖甲等；
- 阳虚者，加炮附子、桂枝、干姜、补骨脂、吴茱萸等。
此外，李士懋治疗痰证反对过用攻利，因过用攻利，或伤脾胃，或伤肝肾，或伤气血，或伤阴津，反致正气伤残而痰愈多。正如《丹溪心法·痰》中所说：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”。张景岳亦说：“善治痰，惟能使其不生，方是补天之手。”
从瘀论治
李士懋认为，现代疑难杂病不仅符合中医痰邪的特点，亦符合瘀血的特点。
瘀血的产生，既可以因气虚、血虚、阴虚、阳虚而致，也可因寒邪凝滞、热邪伤阴、气滞血停、外伤瘀阻等邪气阻滞而致，正如王清任所说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”“血受寒，则凝结成块；血受热，则煎熬成块”“瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。
现代疑难杂病的病程符合中医“久病入络”的特点，其迁延日久，病情较重，病邪深入，由气及血，伤及血络。正如叶天士所说：“其初在经在气，其久入络入血”，“初病湿热在经，久则瘀热入络”。
现代疑难杂病种类的多样性符合中医“络脉分布广泛”之特点。络脉是经脉的分支，包括十五别络、浮络、孙络，遍布全身，无处不有。正如张景岳《类经·经络类》所说：“络脉所行，乃不经大节，而于经脉不到之处，出入联络，以为流通之用。”
现代疑难杂病症状的繁杂性和多样性符合中医瘀血特点。瘀血的临床表现亦纷纭繁杂，仅王清任就总结了50余种血瘀病证，其中不乏紫黑印脸、交节病作、胸不任物、胸任重物、食自胸后下、心里热（灯笼热）等奇病和怪病者。
辨证思路
李士懋认为，瘀血证无定脉。他说：“典型的瘀血脉象为涩脉。因瘀血阻塞，故脉涩，但又不可以未见涩脉而否认瘀血的存在——随瘀血阻塞的程度不同，脉亦异。如《金匮要略·水气病脉证并治》云：'沉滑相博，血结胞门’。血结何以脉滑？这是因为瘀血阻痹的程度不同。如石阻水道，轻者，水流经时，与石搏击，激起浪花，则脉滑；阻痹重者，水道畅通，则脉涩”。
无论瘀血证表现为涩脉，还是弦脉、细脉、滑脉或迟脉，都是瘀血闭阻气机的表现。在这些脉象的基础上，有力为实证，无力为虚证。结合痛处不移、刺痛夜剧、癥瘕痞块、肢体疼痛、麻木、拘挛、萎废、水肿、如狂发狂、失眠、健忘、痴呆、但欲漱水不欲咽、口唇干燥、幕则发热、手掌发热、骨蒸劳热、面色黧暗、肌肤甲错、两目暗黑、毛发焦枯脱落、唇甲色暗、小腹鞕满急结、大便干色黑反易、妇女经水不调、崩漏或闭经甚至不孕、舌暗瘀斑瘀点、下络脉紫暗等症状，即可考虑为瘀血所致。
治疗原则
治疗瘀血当活血化瘀，正如王清任所说：“能使周身之气通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除”。
李士懋在临床上治疗瘀血证，推崇仲景和王清任逐瘀诸方，如抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、鳖甲煎丸、通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等。
同时，他还强调，应用活血化瘀法必须辨证论治，或清热活血，或通络活血，或化痰活血，或温经活血，或温阳活血，或逐水活血，切不可一味活血。
此外，瘀血证治疗亦贵在加减。
李士懋在临床上常用的活血化瘀药物有桃仁、红花、生地、当归、川芎、赤芍、丹皮、三棱、莪术、乳香、没药、五灵脂、丹参、郁金、益母草、泽兰、蒲黄、元胡、姜黄、三七、干漆、地龙、土元、水蛭、牤虫、蜣螂、蛴螬、穿山甲等。
- 火热内蕴者，配伍连翘、栀子、元参、柴胡、升麻、葛根、蒲公英、夏枯草、皂角刺、桔梗等；
- 经络不通疼痛者，配伍辛香走窜、通络透窍的冰片、老葱、生姜、黄酒、羌活、白芷、藁本、蔓荆子、海风藤、威灵仙、桑枝等；
- 肝郁气滞者，配伍柴胡、枳壳、桔梗、牛膝、香附等药物；
- 寒凝气滞者，配伍小茴香、肉桂、吴茱萸、桂枝等；
- 气虚者，配伍党参、白术、炙甘草、生黄芪等；
- 阳虚者，配伍炮附子、干姜、肉桂、仙灵脾、巴戟天等；
- 血虚者，配伍当归、白芍、何首乌、黄精、玉竹等；
- 津液亏虚者，配伍麦冬、元参、天花粉、葛根、知母、天冬等；
- 肾精亏虚者，配伍菟丝子、杜仲、桑寄生、狗脊、骨碎补等。
从痰瘀互结论治
李士懋认为，现代疑难杂病有痰邪为患者，有瘀血为患者，但临床最为多见的，却是痰瘀互结为患者——痰证日久，阻滞经络，导致瘀血；反过来，瘀血日久，阻滞经络，也可导致痰湿阻滞，最终形成痰瘀互结之证。
辨证思路
痰瘀互结证诊断以脉为重。李士懋从“脉诊三纲鼎立说”入手，统领痰瘀互结证的诊断。
首先，他将痰瘀互结证分为两种类型：偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，其中以前证为多见。
偏重于痰的痰瘀互结证，脉象以滑脉为主，滑而有力为实证，滑而无力为虚证，结合形体肥胖、头晕昏沉、胸闷黏痰、胃脘痞满、肢体麻木、癥瘕痞块、带下白稠或黄稠、舌胖大舌苔浊腻等痰证症状加以判断，再兼有面色晦暗、肌肤甲错、两目暗黑、唇甲色暗、舌暗等其中一两个症状，即可诊断。
偏重于瘀血的痰瘀互结证，无论是涩脉还是弦脉、细脉、滑脉、迟脉，均有力为实证，无力为虚证。结合局部疼痛、癥瘕痞块、面色黧暗、两目暗黑、唇甲色暗、经色紫暗血块、舌暗等瘀血证症状加以判断，再兼有形体肥胖、口粘有痰、头晕昏沉、苔浊腻等其中一两个症状，即可诊断。
痰瘀互结者多病情深重，可造成全身气血津液代谢紊乱，多脏腑功能失调，甚至危及生命。如痰瘀阻滞心胸的胸痹心痛，可导致真心痛甚至致死；痰瘀阻滞心窍的中风证，可导致神识昏迷、语言蹇涩甚至导致骤然死亡；痰瘀毒阻滞脏腑经络，可导致癌肿难消、胸腹水内生、肌肉瘦削、神识昏迷甚至死亡等。
痰瘀互结为患，胶结难解，阻滞气机，阻塞脉道，病情深重，病位广泛，因
而治疗起来非常棘手，导致病情缠绵，迁延不愈。如肺胀患者，由于痰瘀互结于肺，肺气不利，日久导致肺脾肾虚损，表现为胸中满胀、痰涎壅盛、面色晦暗、唇舌发绀、四肢浮肿、动则气喘等，致使病程漫长，迁延难愈。
治疗原则
李士懋提出，偏重于痰的痰瘀互结证和偏重于瘀血的痰瘀互结证，治疗方法有所侧重：前者以化痰为主，后者以活血为主。方剂常选导痰汤合桃红四物汤加减，药物有陈皮、清半夏、茯苓、瓜蒌、薤白、浙贝母、石菖蒲、胆南星、天竺黄、郁金、竹沥、桃仁、红花、当归、生地、赤芍、川芎、丹参、降香、苏木、刘寄奴、泽兰、僵蚕、地龙、土元、水蛭、蜈蚣、全蝎、蜣螂、牤虫、露蜂房、乌梢蛇等。
李士懋指出，上述两种证型的虚证多兼气虚和阳虚，因气虚无力推动和阳虚失却温煦，都容易导致痰瘀的产生和停滞。痰为阴邪，血属阴类，痰瘀互结形成后反过来更会损伤元气和阳气，从而加重元气和阳气的耗伤，当在化痰祛瘀的基础上要注意配伍补气药和温阳药，如生黄芪、党参、炮附子、干姜、桂枝等。
上述两种证型的实证多兼火热，因火热易炼液为痰和热入营血烧炼成瘀，此时，可在化痰祛瘀的基础上配伍清热泻火和养阴生津的药物，如黄连、黄芩、黄柏、金银花、连翘、生栀子、蒲公英、生地、元参、麦冬、沙参、石斛、葛根、知母、天花粉、白茅根、芦根等。
李士懋认为，痰瘀互结证较之单纯的痰证或瘀证，更加顽固难化和缠绵难愈，难求速效，故治当缓图，应善于守方，既攻逐邪气，又不伤损正气，方为王道之法。同时，叮嘱患者注意饮食起居，一切辛辣厚味及助湿生痰、碍气留瘀之品均当慎服，方能取得佳效。
俗云：“中医难，难在识证”，诚然。识证，亦即辨证。中医辨证论治的核心是证。病人的症状，往往纷纭繁杂，千头万绪。欲识其证，关键在于把握证的要点。这个要点，叫法不同，有的称为标准，有的称为主证，有的称为要素，有的称为要点，实质意思是一样的。识证，当然要望闻问切，四诊合参。但四诊之中，其权重不同，笔者在长期学习与实践中，逐渐形成了以脉诊为重心的辨证论治方法，亦即平脉辨证。
如何辨证论治，有很多提法，虽见仁见智，然亦不乏模糊、混淆之谈，尤其近来提倡创新，新的学说更是层出不穷，使人莫衷一是。在这纷纷攘攘的各种学说中，以孰为是，以孰为非，唯一的办法是溯本求源。源在何处？尽人皆知，是张仲景创立了辨证论治体系，欲正本求源，就要深入领悟仲景的辨证论治方法。
仲景的辨证论治方法，一言以蔽之，就是平脉辨证。我有一个深切的体会，对仲景所写的每条经文，只要悟懂了其脉象的意义，这条经文也就容易理解和灵活运用。我临床看病也是这样，只要把每个病人的脉象看明白了，对该病也就基本看明白了，治起来心中也就有一定把握。
那么，寒邪袭人的要点是什么？我总结的要点有三：
- 一是脉沉弦拘紧，笔者将此脉称之为痉脉；
- 二是疼痛；
- 三是恶寒。
依其在辨证中的权重划分，脉占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他舌征、体征、症状，可占5%。此乃约略言之而已。
（一）痉脉
痉脉的特征就是沉弦拘紧。这种脉摸起来有一种呈痉挛状态的感觉，故称之谓痉脉。
沉：沉主气，或为邪气阻遏，气血不能外达以充盈鼓荡血脉而脉沉；或正气虚衰，无力充盈鼓荡血脉而脉沉。邪阻者为实，脉当沉而有力；正衰者为虚，脉当沉取无力；以沉取有力无力以别虚实。
寒邪所犯，因寒主收引凝泣，气血亦随之收引凝泣，脉焉有不沉者。寒邪袭表，因表为寒邪痹郁，气血不得外达，所以此时脉并不浮，反以沉者为多见。若寒袭经脉筋骨恶寒而痛者，其脉亦沉，此亦因寒邪凝泣收引所致。若邪犯于里者，恒因里之正虚，寒邪得以内传或直犯，其脉当沉弦拘紧之中，按之无力。无力为正虚，脉痉为寒凝，证属虚实相兼，治当温阳散寒，扶正祛邪。正虚的程度有轻有重，轻者，脉力稍逊，笔者以脉减相称，即介于脉实与脉虚无力之间。
弦而拘紧：寒主收引凝泣，血脉亦拘紧，乏舒缓之象，呈一种痉挛状态。拘紧之象越著，则寒凝越重，寒的轻重与脉的拘紧程度呈正比。寒闭于表者，脉即沉紧而拘，寒犯于里者，脉亦沉而拘紧。寒闭表者，因正气尚强，其脉沉而拘紧有力，伴恶寒、头身痛、无汗。寒闭于里者，脉沉而拘紧力减，伴疼痛、畏寒。
桂枝汤证乃太阳表虚，实质是虚人外感，且所客者为风邪。风邪属阳，其性升浮轻扬，其症为发热、恶风、自汗，脉浮缓或浮弱，故脉不是痉。予桂枝汤加辅汗三法，实为扶正祛邪法。
若湿邪所犯，湿为阴邪。阴湿者，脉多兼濡软；然湿又能闭阻阳气，故脉亦兼弦紧。阴湿之脉当沉而弦拘之中，兼见濡软之象。湿盛则濡，湿盛则阳微，脉亦可见沉拘紧无力，症多伴痠、沉、胀、僵，头沉、胸痞、畏寒，苔白腻等。
若温邪袭肺而兼表闭者，脉可浮数，因温邪其性属阳，当热郁而伸时，故脉浮数。表闭的特征为无汗或汗不彻，恶风寒，伴头身痛等，此时亦可以辛凉之剂加辅汗法，令其汗出，透解表郁，此亦通常达变之法。
（二）疼痛
关于疼痛的病因病机，经典中有详尽的描述。
《素问 ·举痛论》：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”这段经文明确指出寒邪外客，引起脉的踡缩、绌急。表现在脉象上，则沉弦拘紧，呈一种痉挛状态，此即痉脉。脉既已痉，且外引小络亦绌急而痉，气血运行受阻，故必然不通而痛。
若寒客于外者，表现为头身痛、骨节痛，恶寒、无汗；寒客于肺者，则胸痛憋气、咳喘；寒客于肝者，则胸胁痛、头痛、少腹痛、阴痛、阴缩；寒客于心者，则胸痛彻背、憋气、心悸怔忡；寒客于肾者，则小腹痛、腰痛、阴痛、小便不利、水肿、头痛、肢厥；寒客于脾胃则脘腹痛、吐利。
总之，疼痛是一主要见症。但引起疼痛的原因甚多，虚实寒热皆可引发疼痛。何以知为寒邪引起的疼痛？脉沉弦拘紧可知。脉为寒凝之脉，则此疼痛属寒凝所致可知。不论疼痛或轻或重，或表或里，或暂或久，皆属寒邪所引发。
（三）恶寒
寒邪所客，因寒能痹阻阳气，且寒胜伤阳，阳气不能温煦则寒。寒客肌表者，恶寒是一主要见症，其程度或轻或重，时间或短或长，只要脉沉弦拘紧，皆为寒邪所引发。若寒入里者，恒因阳虚而寒邪传变入里或直入，其寒象以畏寒、肢冷为多见。其寒，或隐或显，或暂或长，或局部或周身，若脉沉弦拘紧而减或无力者，皆为寒所引发。
痉、痛、寒三者，笔者作为寒邪所客的主要指征。除此三征之外，当然还有兼邪者，兼气血阴阳之虚者，出现诸多兼症，只要此三点具，症状与体征再多，亦以寒客论之，皆予汗法治之，或纯予辛温发汗，或扶正发汗祛邪，有兼邪者兼顾之。
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