肺结节≠肺癌！白春学教授为你细读指南
肺结节的诊治，白春学教授全给讲明白了
整理 | 小海米
讲课专家 | 复旦大学附属中山医院 白春学教授
来源 | 医学界呼吸频道
2018年全球知名神刊《CA: A Cancer Journal for Clinicians》发布的全球统计数据显示：肺癌是最常见的肿瘤之一，全球肺癌新发病例约为209万例，死亡约176万例，分别占恶性肿瘤新发病例及死亡病例的11.6%和18.4%，居恶性肿瘤第一位[1]。
而在今年1月份，我国也新鲜出炉了全国癌症统计数据《2015年中国恶性肿瘤流行情况分析》。据统计，截止2015年，我国肺癌的发病率达到了78.7万，肺癌不管是在发病率还是死亡率也都排在了第一位 [2]！
难道我们对肺癌束手无策？
“我们尝试了很多的治疗方法，从化疗到靶向治疗，再到免疫治疗。可是效果如何呢？”复旦大学附属中山医院白春学教授在讲座中说到：“在经过综合治疗后，肺癌患者的5年存活率从20年前的8%上升到现在的19.7%[3]，而生存期也从过去的10个月延长到现在的两年左右。不可否认，这是一个进步，但这个结果，我是不满意的！我们要为患者做更多的事情。”
早期筛查，
可以将肿瘤扼杀在萌芽阶段！
白春学教授表示，用治疗的手段处理肺癌已经“触到天花板”了，没有办法更好地提高患者的生存期。既然在治疗上已经“无计可施”，那我们就必须要在肺癌的筛查上“下点功夫”，所以我们选择把胸片筛查改为低剂量CT筛查。
“美国的数据显示，CT筛查可以使肺癌的死亡率减少20%。”白教授继续说道，“在中山医院，每年有16万人进行体检，其中40岁以下的人占了50%左右。最多的时候，我们可以在这8万人中筛查出16,000个有结节的患者。但这些人群当中，肺癌的患者只有5%-10%。”
如果在早期，结节只有1 cm或者更小的时候发现它，患者就可以从“死刑缓期两年执行变成无罪释放”，这对于患者而言无疑是一个巨大的进步。“所以我们要延长患者的存活期，就必须要把诊断肺癌的目光转移到诊断肺结节上。”
既然如此，那我们应该在什么时候开始筛查呢？
在美国全国性肺筛查试验( NLST）中，将肺癌高危人群定义为年龄55-74岁，吸烟量为30包/年，戒烟不足15年的人群[4]。
但根据我国的实际情况，由白教授牵头制定的《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》（以下简称《共识》）[5]将肺癌的高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
1)吸烟≥20 包/年（或400 支/年），或曾经吸烟≥20 包/年（或400 支/年），戒烟时间＜15 年；
2) 环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
3) 慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；
4) 既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
发现肺结节了，
是不是就要手术切除呢？
但体检筛查出肺结节，是不是就一定是恶性肿瘤呢？我们需要计算其为恶性肿瘤的概率。
恶性概率=ex/（1+ex）其中 x=–6.8272+（0.0391×年龄）+（0.7917×吸烟史）+（1.3388×恶性肿瘤）+（0.1274×直径）+（1.0407×毛刺征）+（0.7838×位置）。e 是自然对数的底数。
白教授强调，虽然在ACCP指南中认为“位于上叶的肺结节肿瘤概率大”，但这并不完全适用于我国，因为在我国和大部分亚太地区的国家和地区，上叶尖后段也是肺结核的好发部位。
所以在临床实践的过程中，我们要针对不同的情况采取不同的措施。《亚太肺结节诊断指南》（以下简称《指南》）[6]分别总结了实性肺结节和亚实性肺结节，以及多发性肺结节的处理原则。
图1：8-30 mm实性肺结节的处理原则
白春学教授表示，流程图可能看起来过于复杂，所以在实际的操作中，我们只需要遵循以下的原则：
针对8 -30 mm的实性肺结节，
①可以用非手术活检方式取得病理组织的，那就取！
②如果已经怀疑是转移性肺癌的，也可以进行穿刺活检。
③但对于无法取得病理组织的，可以使用人工智能（AI）进行判断。
④但只要是无法排除肿瘤可能的病变，就不建议随访观察。
白教授继续说道：“实际上，8 mm以上的结节的处理是相对简单的，如何处理≤8 mm的肺结节，才是临床医生更应该掌握的。”
图2：≤8 mm实性肺结节的处理原则
而对于亚实性肺结节，白教授同样认为①只要可以用非手术活检方式取得病理组织的，那就取！②对于无法取得病理组织的，可以使用AI进行判断。③但对于部分有感染可能的患者，可以积极地采取抗感染治疗。
图3：亚实性肺结节的处理原则
尽管PET-CT较难鉴别直径≤8 mm结节的性质，但是仍有助于诊断转移性肺癌，指导进一步评估。所以对于多发性肺结节，白教授建议做全身检查，有条件者可使用PET-CT。
其中＞10个弥漫性结节，很可能伴有症状，可能是由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致，原发性肺癌的可能性相对较小。但对于单一主要结节伴有一或多个小结节的情况，需要进行仔细地鉴别诊断。
最后，白教授指出，介于目前各医院和医生之间医学影像诊断和临床经验差别很大，使得早期肺癌延误诊断率较高，部分医院和医生对早期肺癌的过度治疗率较高。所以积极的推动物联网医学的发展具有重大的意义。
这既有利于广泛筛查无症状的肺结节患者，对早期肺癌及时进行管理，也有利于多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断，提高早期肺癌诊断和治疗水平。
参考文献：
[1] Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I, et al. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [J]. CA Cancer J Clin, 2018, Sep 12.
[2] 郑荣寿, 孙可欣, 张思维, 等. 2015年中国恶性肿瘤流行情况分析 [J]. 中华肿瘤杂志,2019,41( 1 ): 19-28.
[3] Zeng HM, Chen WQ, Zheng RS, et al. Changing cancer survival in China during 2003-15: a pooled analysis of 17 population-based cancer registries[J]. Lancet Global Health, 2018, 6(5):e555-e567.
[4] Blanchon T, Bréchot JM, Grenier PA, et al. Baseline results of the Depiscan study: a French randomized pilot trial of lung cancer screening comparing low dose CT scan (LDCT) and chest X-ray (CXR). Lung Cancer, 2007, 58(1): 50-58.
[5] 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，肺结节诊治中国专家共识 （2018年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2018,41(10) : 763-771
[6] Bai C , Choi C M , Chu C M , et al. Evaluation of pulmonary nodules: clinical practice consensus guidelines for Asia[J]. Chest, 2016:S0012369216013088.
白春学 教授
上海市呼吸病研究所所长，复旦大学呼吸病研究所所长，亚太呼吸学会科学委员会主席，中国肺癌防治联盟主席，中华医学会呼吸分会肺癌学组顾问，中国医师协会呼吸分会副会长兼首届肺癌工作委员会主委，中国非公医疗机构协会物联网医学分会主席。
Clinical eHealth主编，SCI索引杂志:《IJ COPD》 和《J Proteomics》副主编，《Cancer》杂志中国首位编委，美国《美国呼吸危重医学杂志》、《呼吸细胞分 子生物学杂志》和《胸》杂志犏委。