从痰多久咳病例谈小青龙汤
小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。后世治外感痰喘者，多以它为主方，国医大师李佃贵对此方驾驭娴熟，临床治疗痰多久咳，疗效甚佳。
张某，男，45岁，于2018年5月13日初诊。患者于就诊前半年开始咳嗽，阵发性，夜间加重，影响睡眠，遇冷空气、刺激味加重，咳痰量少色白，伴后背发凉，经常厚衣加身，冬季甚至夜间需穿棉背心就寝。曾多家医院就诊，服抗生素及多种中成药治疗效果不佳。
刻诊：咳嗽、少痰、背部怕冷、欲加衣被、咳嗽常遇冷空气、刺激味等加重，夜间重，纳食尚可，二便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。
诊断：风寒恋肺型咳嗽（西医称为咳嗽变异性哮喘）。
治则：疏风宣肺、散寒解痉、止咳。
方药：荆芥10g，防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，炙甘草10g，僵蚕10g，地龙10g，陈皮15g，清半夏10g，苏叶10g，五味子10g，细辛6g，干姜6g，桂枝10g，蜜百部15g，白芍10g，蜜紫苑15g。7服，水煎服，日1剂，分2次服用。
二诊：服上方7剂后，咳嗽减轻，背部怕冷有所缓解，咳痰量少，舌淡红、苔薄白，脉沉。治疗有效，效不更法，但寒气仍重，故加强散寒温肺、解痉之力。于上方增加干姜用量为10g，加穿山龙15g。7服。水煎服，日1剂，分2次服用。
三诊：服上方7服后，咳嗽大减，夜间咳嗽明显减少，能入眠，痰少，后背受凉明显减轻，舌质淡红，苔薄白，脉沉。调整方药，7服后基本痊愈。方药如下：防风10g，蝉蜕10g，炙麻黄10g，杏仁10g，僵蚕10g，炙甘草10g，细辛6g，地龙10g，清半夏10g，陈皮15g，苏叶10g，五味子10g，干姜10g，桂枝10g，蜜紫苑15g，麦冬30g。7服，水煎服，日1剂，分2次服用。
本例患者以痰多咳嗽为主症。咳嗽剧烈，病程较长，常因冷空气、刺激味加重，明显怕冷，背部怕凉，加上舌脉的表现，诊断为咳嗽，证属风寒恋肺兼有饮邪。《内经》：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《儒门事亲》中有“风、寒、暑、湿、燥、火皆令人咳”。风者，善行数变，寒主收引，常阻遏阳气，故可见上述诸症。近年来，对风咳的认识越来越多，本案为风、寒两个因素共同致病，治疗采取了疏风、散寒、温肺、止咳的治疗原则，取得了很好的疗效。
小青龙汤出处：小青龙汤出自《伤寒论》太阳病篇。“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”
原方组成及用法（《伤寒论》原用量）：麻黄去节；芍药、细辛、干姜、炙甘草、桂枝去皮，各三两；五味子半升；半夏半升，洗。上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加瓜蒌根三两；若微利，去麻黄加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
《金匮要略》中关于小青龙汤的记录：“病溢饮者当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。”“留饮者胁下痛，引缺盆，咳嗽则辄已。”“胸中有留饮，其人短气而渴；四肢历节痛。脉沉者，有留饮。”
小青龙汤为外感中治痰饮之剂，实为理肺之剂也。肺主呼吸，其呼吸之机关在于肺叶之阖辟，其阖辟之机自如，喘病自愈。是以陈修园谓：小青龙汤当以五味、干姜、细辛为主药，盖五味子以司肺之阖，干姜以司肺之辟，细辛以发动其阖辟活泼之机，故小青龙汤中诸药皆可加减，独此三味不可加减。
陈氏此论甚当，到其谓细辛能发动阖辟活泼之灵机，此中原有妙理。盖细辛人皆知为足少阴之药，故伤寒少阴证多用之，然其性实能引足少阴与手少阴相交，是以少阴伤寒，心肾不交而烦躁者宜用之，又能引诸药之力上达于脑，是以阴寒头疼者必用之，且其含有龙脑气味，能透发神经使之灵活，自能发动肺叶阖辟之机使灵活也。又邹润安谓：凡风气寒气，依于精血、津液、便溺、涕唾以为患者，以能拽而出之，使相离而不相附，审斯则小青龙汤中之用细辛，亦所以除水气中之风寒也。仲景之方，用五味即用干姜，诚以外感之证皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸敛之力甚大，能将外感之邪锢闭肺中永成劳嗽，唯济之以干姜至辛之味，则无碍，诚以五行之理，辛能胜酸，《内经》有明文也。徐氏《本草百种注》中论之甚详，而愚近时临证品验，则另有心得，盖五味之皮虽酸，其仁则含有辛味，以仁之辛济皮之酸，自不致因过酸生弊，是以愚治劳嗽，恒将五味捣碎入煎，少佐以射干、牛蒡诸药即能奏效，不必定佐以干姜也。
脏腑功能虚衰、忧思劳倦、外邪侵袭、饮食所伤是慢性心衰的主要病因。心病日久、耗伤正气，导致心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚。其他脏腑亏损，亦可影响到心脏。脏腑功能虚衰是本病的基础，在此基础上复感风、寒、湿、热诸外邪，很容易影响心脏功能和血脉运行。忧思过度，心血暗耗；劳累过度，心气耗伤，均能引起心悸气短。饮食不节，损伤脾胃，积湿生痰，痰湿阻遏心阳，发为心悸、咳喘。笔者跟师李佃贵，对他治疗本病的经验总结如下。
慢性心衰主要是心、肺、脾、肾等脏同病，尤以心肾阳虚占有重要地位。人体血液的运行，有赖于心肾阳气的推动，心肾阳虚，血运无力，久之则血液瘀阻；血液瘀阻，又使心阳更加阻遏，反复作用，形成恶性循环，则病情日益加重。心脾肾阳虚，不能运化水湿，水气凌心，上见咳逆喘促、心悸怔忡；下则因水湿泛滥而出现尿少浮肿。因此，本病脏气亏虚为本，水饮、瘀血为标。外邪反复侵袭、劳倦思虑过度、饮食所伤为病情加重的重要原因。
李佃贵认为慢性心衰属本虚标实证。本虚以心气虚、心肾阳虚为主，标实以水湿、痰饮、瘀血为多。心功能一级、二级的患者多见心气虚，或兼有肺、脾气虚及肾不纳气，以虚证为主。某些患者表现为气阴两虚或气虚血瘀，或轻度脾肾阳虚、痰饮内停。心功能三级患者以心、脾、肾阳虚为本，或表现为气阴两虚；痰饮、瘀血为标，症状复杂多变。心功能四级患者心肾阳虚为本，且病变及于脾、肺。标证有水气凌心，水饮射肺或水湿弥散三焦。病重者甚至造成心阳暴脱。患者往往有心血瘀阻。本病的主要证型为：心气亏虚、气阴两虚、肺肾两虚、肾不纳气、气虚血瘀、阳虚水泛、心阳虚脱。
慢性心衰以心气虚，心脾肾阳虚为本，水饮瘀血为标，治疗时要十分注意邪正关系，急则治其标，缓则治其本，或标本兼治。有关心力衰竭的治疗原则，可概括为益气、温阳、利水、化瘀四个方面。
益 气
补益心气法：适用于心衰患者中以心气虚为主者，方用养心汤或保元汤加减。药用人参（或党参、太子参、西洋参）、黄芪、炙甘草、黄精、玉竹、茯苓、丹参等。
补肾纳气法：适用于心衰患者中肺肾两虚、肾不纳气者，方用人参蛤蚧散、大补元煎加减。药用人参、附子、熟地、山药、山萸肉、杜仲、枸杞子、炙甘草、泽泻、苏子、蛤蚧、冬虫夏草等。
益气敛阴法：适用于心衰患者中气阴两虚者，方用生脉散合炙甘草汤加减。药用人参（或党参）、麦冬、五味子、玉竹、炙甘草、生地、阿胶、远志、酸枣仁、丹参、茯苓等。或生脉针静脉注射或点滴。
益气化瘀法：适用于心衰患者气虚血瘀者，可用生脉散加血府逐瘀汤治之。药用人参（或党参）、麦冬、丹参、川芎、赤芍、归尾、红花、炙甘草、茯苓等。
益气利水法：适用于心气亏虚、血瘀水停者，可用复方北五加皮汤：北五加皮、党参、太子参、茯苓、泽泻、车前子、猪苓。北五加皮用量一般每日3~10g，维持量3g左右。
温 阳
温阳益气法：适用于心阳不振、气阴亦虚的心衰患者，治以参附汤合生脉散。药用人参、附子、玉竹、桂枝、炙甘草、麦冬、仙灵脾、丹参、肉苁蓉等。
回阳救逆法：适用于心阳欲脱、阴寒内盛者，治以参附汤或参附龙骨牡蛎汤。也可用参附注射液静脉注射。药用人参、附子、黄芪、干姜、炙甘草、桂枝等。
温阳化瘀法：适用于心阳虚衰，心血瘀阻的心衰患者，治以抗衰方：附子、党参、赤芍、丹参、川芎、鸡血藤、益母草、麦冬、五加皮、泽兰等。
温阳利水法：适用于阳虚水泛者，治以真武汤合五苓散加减。药用附子、人参、白术、干姜、茯苓、赤芍、桑白皮、五加皮、防己、泽泻等。
温阳通卫法：适用于心阳不振，复感风寒，营卫不和的心衰患者，治以参附汤加麻黄、细辛、丹参、菖蒲等。
温阳壮督法：适用于心衰恢复期，证见心肾阴阳俱损，督脉空虚者，患者心悸气短，肢冷汗出，腰背酸痛，软弱无力，脉细弱或沉迟无力。治以参附汤加阿胶、龟板胶、五味子、龙眼肉、仙灵脾、山萸肉等。
利 水
宣肺利水法：适用于心衰患者中肺失肃降、水饮内停者，这类患者多有痰热壅肺，可用麻杏石甘汤、越婢汤之类。药用麻黄、石膏、杏仁、甘草、附子、桑白皮、茯苓皮、生薏苡仁、冬瓜子、桃仁、泽泻、紫菀等。也可用葶苈大枣泻肺汤（葶苈子10~15g，大枣10~12枚）。
健脾利水法：适用于脾失健运、水湿泛滥的心衰患者，治以五苓散或胃苓汤、实脾饮、防己黄芪汤之类。药用白术、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、黄芪、防己、桑白皮、陈皮、丹皮、车前子、薏苡仁等。
化瘀利水法：适用于气滞血瘀、水饮内停者，治以血府逐瘀汤合五苓散化裁。药用丹参、赤芍、川芎、归尾、红花、桃仁、枳壳、白术、茯苓、猪苓、泽兰、泽泻等。
攻逐水饮法：适用于心衰患者中水湿泛滥，胸水、腹水严重，脉证俱实者，治以己椒苈黄丸或控涎丹（白芥子、大戟、甘遂），本法中病即止，不可常用。
化 瘀
有活血化瘀、益气化瘀、温阳化瘀诸法，适用于心衰患者中以瘀血内阻为主证者，治以血府逐瘀汤、桃红四物汤之类。药用丹参、赤芍、川芎、归尾、桃仁、红花、益母草、琥珀等。
慢性心力衰竭常用温阳、益气、利水、化瘀诸法配伍使用，以充分发挥治疗效果。其中温阳、益气是治本的主要措施，以真武汤、四逆汤、参附汤、生脉散为基础方。参附为首选药物。标证明显时，又需急用利水化瘀之剂。利水消肿是治疗心衰的重要环节，常用方剂有五苓散、五皮饮、胃苓汤等。由于心衰患者通常均有不同程度的血脉瘀阻症状，因此，活血化瘀应贯穿治疗的始终。常用方剂有血府逐瘀汤、桃红四物汤等。根据标本虚实运用上述治则治法，临床上常有较好疗效。
李佃贵教授为第三届国医大师，全国劳模，从医五十载，具有丰富的临床经验，并首创“浊毒”理论，丰富了中医药理论体系。笔者有幸跟随李佃贵教授学习，现介绍李佃贵临床常用的一对药对（瓦楞子和海螵蛸），以供同道学习。
01
历代文献研究
瓦楞子咸平，入肺肝经，能消痰软坚、消瘀散结、制酸止痛。《医林纂要》记载：“去一切痰积，血积，气块，破癥瘕，攻瘰疬。”瓦楞子尤善消痰，正如《日用本草》：“消痰之功最大，凡痰隔病用之。”《本草纲目》：“咸走血而软坚，故瓦垄子能消血块，散痰积。”《现代实用中药》：“用于小儿佝偻病，肺结核，淋巴结核等症”。
海螵蛸咸、涩、温，归脾肾经。功效为收敛止血、固精止带、制酸止痛、收湿敛疮。《别录》中记载海螵蛸：“（治）惊气入腹，腹痛环脐，阴中寒肿，令人有孕。又止疮多脓汁不燥。”《本草拾遗》：“主小儿痢下，细研为末，饮下之。亦主妇人血瘕，杀小虫。”《得宜本草》：“得生地，治血淋，得干姜，治血瘕；得鹿茸、阿胶，治崩中带（下）。”《本草用法研究》：“合秋石、石决明、龙胆末，治肺结核咯血；佐胆矾、枯矾，治痔出血；同葛根粉、麻油，治疮汤。”《疡医大全》四海舒郁丸即以该品配青陈皮、海蛤、海带等，以理气解郁，消痰散结，治疗气瘿病。
二者均能制酸止痛，相须为用，李老常将其用在消化性溃疡、胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎患者表现为胃痛、嘈杂、烧心、反酸者，配伍黄连、生石膏、香附、浙贝母、儿茶等药同用。
瓦楞子入肝经，善走血分，海螵蛸功能收敛止血，收湿敛疮，可减少溃疡面出血，促进溃疡愈合。《本经逢原》记载：“（魁蛤壳）与鳖甲、虻虫，同为消疟母之味，独用醋丸，则消胃脘痰。”
李老在肝硬化、子宫肌瘤、甲状腺疾病等疾病中取瓦楞子消痰软坚散结功效，常配伍莪术、丹参、生大黄、鳖甲、炮山甲等药。以上二药李老常用剂量为15～20g，最大剂量为30g。
结合祖国医学及现代药理研究表明海螵蛸与瓦楞子配伍，能有效缓解烧心反酸的症状，减轻胃脘疼痛，其所含成分能够中和胃酸，兼以止血，有效促进溃疡的愈合，炎症吸收。
02
经典案例
患者，李某某，男，56岁。间断胃脘胀痛1年，加重1月余。现病史：患者1年前因饮食不节出现胃脘胀痛，餐后明显，未予以重视，症状时轻时重，1月前又因饮食不规律，胃脘胀痛加重，为求进一步系统诊治，来我院门诊就诊。
现主证：胃脘胀痛，餐后明显，烧心、反酸，无嗳气、无恶心、呕吐，纳可，寐欠安，大便日1行，不成形，色黄，小便尚可。舌紫暗苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：2017年6月2日于河北省中医院查电子胃镜示：胃溃疡，病理示：胃角、胃窦黏膜重度慢性炎症，腺体轻度肠上皮化生。
诊断：（浊毒内蕴）胃脘痛（西医称为胃溃疡）。
治法：化浊解毒。
方药：瓦楞子25g，海螵蛸25g，黄连12g，黄芩9g，半枝莲15g，半边莲15g，白花蛇舌草12g，蒲公英15g，茵陈15g，苍术12g，莪术15g，藿香15g，佩兰15g，枳实15g，香附12g，苏梗9g，砂仁9g（打后），全蝎3g，10付，水煎服，日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时温服。嘱患病期间禁食生冷、辛辣等刺激性食物，戒烟酒。
10天后二诊：药后患者胃脘胀痛、烧心、反酸均较前减轻，无嗳气、烧心，纳可，寐安，大便日1行，基本成形，小便稍黄。舌紫暗苔薄黄腻，边有齿痕，脉弦细滑，上方去苍术、藿香、茵陈，继续服用1月，患者胃脘疼痛明显减轻。
嘱：平日饮食应规律，忌食辛辣刺激、生冷油腻、甜、黏、硬之品，不宜吃红薯、土豆等含淀粉较多的食物，避免工作紧张、压力过大。
按
李老根据多年临床经验首创“浊毒”理论，本病患者舌紫暗苔黄腻，脉弦滑为浊毒内蕴之象，因此运用化浊解毒法。方中黄连、黄芩、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草、蒲公英、茵陈清热燥湿，化浊解毒；藿香、佩兰、砂仁芳香化湿，以“除陈腐，濯垢腻”，胃病常离不开行气药的运用；枳实、香附、苏梗、苍术疏肝理气，养肝和胃；莪术破血行气，全蝎活血通络，以毒攻毒，瓦楞子、海螵蛸制酸止痛，促进溃疡愈合。
李佃贵教授杏林悬壶50余年，博采众长，衷中参西，对脾胃病颇有研究，尤其是对疑难杂症有独到的理论见解和临床经验。李佃贵教授在长年的临床实践中，首次提出了浊毒理论，并治以化浊解毒为要，屡起沉疴，颇具特色。该文作者随李佃贵侍诊，现将他们对李佃贵浊毒理论的认识及临证运用化浊解毒法治疗脾胃病的实践体会，分五次撷要如下。
宋某，男，43岁。2015年10月26日初诊。患者主诉腹胀、尿少1个月，加重8天入院。患慢性肝炎病史5年余，间断服药治疗，1月前无明显诱因出现腹胀、尿少，8天前因过劳，出现腹部鼓胀，就诊于当地某医院，症状未见好转，遂来我院住院治疗。现在身目微黄，面色晦暗，腹胀，食后腹胀更甚；腹大，倦怠乏力，食少，腰膝酸软，大便稀，日行2~3次，小便黄而量少，舌质暗红，舌下青筋暴露，苔黄腻，脉弦细滑。
查体神志清楚，语言清晰，精神萎靡不爽，巩膜及全身皮肤轻度黄染，胸颈部有蜘蛛痣3枚，肝掌不明显，浅表淋巴结未触及肿大，腹部膨隆，叩有移动性浊音，腹壁青筋显露，肝脾大，肝在右下肋2厘米可触及，脾在左肋下2厘米可触及，下肢轻度浮肿。乙型肝炎病毒标志物测定：乙肝表面抗原（-），乙肝病毒e抗原（+），乙肝病毒核心抗原（+）。B超示:肝肿大，肝边呈锯齿状，肝内光点分布不均，增强、增粗，血管网走向不清，门静脉内径1.5厘米；脾肿大，脾静脉内径1.0厘米；胆囊大，壁毛糙，腹腔内可见片状液性暗区。超声诊断：①肝硬化伴腹水；②慢性胆囊炎。中医诊断 鼓胀(浊毒内蕴，血瘀肝络型）。西医诊断 肝硬化（失代偿期）。治法 化浊解毒，祛瘀化坚。
方药：田基黄15克，龙胆草15克，垂盆草15克，虎杖15克，茯苓15克，白术15克，红景天15克，五味子15克，泽泻12克，鳖甲15克，*山甲甲珠9克。每日1剂，水煎取汁400毫升，分早晚2次温服。患者住院期间予抗纤维化、保肝、降酶、利水等西医常规治疗。
二诊精神较前大为好转，二便通调，腹胀缓解。仍倦怠乏力，食少，前方加黄芪20克，焦三仙各10克。用法同前。
三诊倦怠乏力较前好转，饮食可。出院后门诊加减治疗4个月余，以巩固疗效。直到现在，仍坚持门诊调方，患者身体状态良好，无明显不适，肝功能基本正常。
肝硬化是一种虚实夹杂、较为难治的疾病。李佃贵教授认为：本病的病理改变突出，为浊毒内蕴，肝络瘀阻，血瘀肝脾，肝脾肿大；呈“浊毒”“瘀血”“虚损”交错之势，具有虚实夹杂的病理特点。因此，治疗上强调用化浊解毒、祛瘀、补虚之品，复合成方，随症加减，颇获良效。方中：
- 田基黄、垂盆草性寒凉，善解毒，利湿退黄；
- 龙胆草清泄肝胆湿热；
- 虎杖利湿退黄、清热解毒、活血化瘀，且能泻下通便；
- 泽泻利水渗湿，泄热通淋，助虎杖使浊毒从二便分消；
- 穿山甲、鳖甲为有情之品，入肝络以消癥散结，有回缩肝脾肿大之效；
- 肝病及脾，故佐红景天、白术、茯苓健脾益气之品，符合仲景“见肝之病，当先实脾”之旨；
- 五味子甘酸，既能益气，又能酸收入肝，有收敛降酶之效。
二诊中黄芪补气兼以利水，并酌加焦三仙以开胃消食。鼓胀乃病情难愈，虚实夹杂之症，故三诊守方治疗，以获长效。