腹痛、肠鸣音消失，肠道布满气体……这个疾病你会处理吗？

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可轻可重的肠壁积气，注意把握手术适应证。

对于肠道而言，在肠腔以外的黏膜下、浆膜下或肠系膜血管的任何部位，以弥漫性积气、气性囊肿或气泡等形式存在气体或游离气时，都是一种异常现象，称为肠壁积气。肠壁积气的症状可轻可重，保守治疗不都是肠壁积气的主旋律，以下我们先来看2020年Dibra R等撰文报道的一则案例^[1]。

肠壁积气的60岁女性

一位既往体健、无手术史的60岁女性因上腹部疼痛入院。1周来出现发热、体重减轻、腹泻（5-6次/日）和食欲不振。

查体：Glasgow昏迷评定量表（GCS）评分为15分，体温39℃，血压140/85 mmHg，心率99次/分钟，呼吸22次/分钟。体重指数15.5kg/m²（体重35kg，身高150cm）。全腹压痛伴肠鸣音消失，但无反跳痛。

实验室检查：血液检查示白细胞增多（14.51×10⁹/L，中性粒细胞86.4%）、小细胞性贫血（血红蛋白8.2g/dL，红细胞压积25%，平均红细胞体积72 fL），C反应蛋白明显升高（182mg/L）。

此外，患者还有轻度高钙血症（1.29mmol/L）、高氯血症（118mmol/L）。乳酸1.3mmol/L，6小时后复查为3.2mmol/L。血气分析提示代谢性酸中毒（pH 7.14，HCO3-16mEq/L）。

心电图提示窦性心律。胸片和腹平片显示肠管明显扩张伴弥漫性气液平，提示机械性肠梗阻。

腹部增强CT扫描显示胃显著扩张，多发小肠袢扩张伴气液平，回肠壁积气，门静脉内亦可见气体影（如下图箭头处所示）。

60岁女性的腹部增强CT：回肠壁积气，门静脉内可见气体影^[1]

最终患者接受了急诊剖腹探查手术。术中发现盆腔内小肠袢充血水肿和缺血坏死。医生为患者进行了部分小肠切除术（切除长度为1.5米）和侧端吻合术。术后患者病情相对平稳，于术后第8天出院。

肠壁积气的病因和发病机制

由上述案例中可见，气体积蓄于肠壁黏膜下层和浆膜下组织中，称为肠壁积气（pneumatosis intestinalis），有些文献也称为肠壁囊样积气（pneumatosis cystoides intestinalis）。

普通人群中，肠壁积气的患病率约为0.03%-0.3%^[2-3]。由于大多数病例并无症状，这种疾病的患病率可能被低估。

任何年龄的人群均可发生肠壁积气，50-80岁之间的中老年人更为常见，但婴儿期肠壁积气通常与急性坏死性小肠结肠炎有关，后者的死亡率高于成人^[1-2]。30%-40%的肠壁积气患者存在肠缺血/坏死，30%存在肠梗阻^[3]。

尽管肠黏膜完整性受破坏被视为肠壁积气的共同途径，肠壁积气的发病可能是在多因素作用下的结果。目前其发病机制有3种假说，包括机械学说、细菌学说和肺病学说^[2]。

机械学说认为，肠梗死、肠系膜缺血、炎症性肠病、阑尾炎、憩室炎、结肠炎或外科并发症和内窥镜检查等可造成肠腔内压力增加和肠黏膜损伤，气体从肠腔进入肠壁，并随着肠道蠕动而扩散。

一项病例系列和系统综述中研究了炎症性肠病与肠壁积气的关系。在纳入411例炎症性肠病中，11例（2.7%）的腹部CT报告了肠壁积气，平均年龄63.4±22岁，其中女性7例。溃疡性结肠炎4例，克罗恩病6例，未分类者1例。克罗恩病伴小肠肠壁积气患者的死亡率较高^[4]。

细菌理论认为，肠梗阻和中毒性巨结肠、坏死性小肠结肠炎等疾病继发细菌感染时，大肠杆菌、梭状芽孢杆菌等产气细菌可侵入肠壁而导致肠壁积气。

肺病学说认为，哮喘、间质性肺炎和慢性阻塞性肺病等肺部病变可导致肺泡破裂，后者释放的气体可经纵隔血管向腹部扩散至腹膜后和肠系膜血管^[2]。

红斑狼疮变异型、多发性肌炎/皮肌炎、结节性多动脉炎、脂肪泻等疾病均可能通过上述发病机制假说引起肠壁积气。长期服用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者可能更易受累。

2020年Aiello P等在BMJ Case Rep杂志报道了一例移植后接受免疫抑制剂治疗的患者，在感染COVID-19后出现肠壁积气^[5]。

COVID-19感染者的腹平片和CT（肺窗）示肠壁积气^[5]

肠壁积气的临床表现

肠壁积气可分为原发性和继发性。原发性肠壁积气多为良性过程，以肠壁囊样积气为主。继发性肠积气则与病理过程相关，肠壁积气呈线性分布。

肠壁积气可发生于胃肠道中的不同部位，大多数病例发生在空肠和回肠。结肠和小肠亦可同时受累，少数仅累及结肠。左侧腹部比右侧更为常见^[1]。肠系膜上静脉和门静脉积气伴肠壁缺血增厚者死亡风险增加^[6]。

原发性肠壁积气的患者可能并无症状，大多数是经影像学意外发现。有些患者可出现轻度的非特异性症状，包括腹痛、便秘、腹泻、体重减轻、便血和里急后重。

在这些症状的基础上，继发性肠壁积气可能引起危及生命的急腹症或腹膜炎症状。2018年BMJ杂志曾报道的一例突发严重腹痛于急诊室就诊的48岁女性，患者的病情在数小时内急剧恶化，腹部CT证实为弥漫性肠壁积气^[3]。

48岁女性以急性起病，腹部CT示弥漫性肠壁积气^[3]

肠壁积气的治疗

肠壁积气的治疗方案取决于患者的临床表现、影像学表现和实验室检查。密切监测、抗生素、高压氧、要素饮食可能作为保守治疗的选择，并积极寻找和治疗病因。

然而，当患者出现以下任何一种情况时，应选择急诊剖腹探查术：①急腹症、腹膜炎、脓毒血症的征象；②代谢性酸中毒；③乳酸升高＞2mmol/L；④门静脉积气；⑤对保守治疗无反应者^[3]。

综上所述，肠壁积气是由肠黏膜损伤、细菌感染、肺泡破裂等多种因素共同作用下产生的一种肠道病变。肠壁积气可能无症状或仅引起轻微腹部不适，患者也可能以腹膜炎或急腹症起病。

临床情况稳定的肠壁积气患者通常无需手术治疗，但根据临床表现的不同，患者也可能需要进行急诊手术，临床医生应注意把握上述手术适应证。

参考资料：

[1]Dibra R,Picciariello A,Trigiante G,Labellarte G,Tota G,Papagni V,Martines G,Altomare DF.Pneumatosis Intestinalis and Hepatic Portal Venous Gas:Watch and Wait or Emergency Surgery?A Case Report and Literature Review.Am J Case Rep.2020 Jul 12;21:e923831.doi:10.12659/AJCR.923831.PMID:32653891;PMCID:PMC7377522.

[2]Im J,Anjum F.Pneumatosis Intestinalis.[Updated 2020 Dec 4].In:StatPearls[Internet].Treasure Island(FL):StatPearls Publishing;2021 Jan-.

[3]Shah RD,Howlett D.Sudden onset abdominal pain.BMJ.2018 Aug 30;362:k2945.doi:10.1136/bmj.k2945.PMID:30166286.

[4]Gao Y,Uffenheimer M,Ashamallah M,Grimaldi G,Swaminath A,Sultan K.Presentation and outcomes among inflammatory bowel disease patients with concurrent pneumatosis intestinalis:a case series and systematic review.Intest Res.2020 Jul;18(3):289-296.doi:10.5217/ir.2019.00073.Epub 2019 Nov 4.PMID:31671928;PMCID:PMC7385580.

[5]Aiello P,Johnson S,Ramos Mercado A,Hussein S.Pneumatosis intestinalis in a patient with COVID-19.BMJ Case Rep.2020 Sep 7;13(9):e237564.doi:10.1136/bcr-2020-237564.PMID:32900750;PMCID:PMC7478032.

[6]Gore R,Szucs R,Wolf E,Scholz F,Eisenberg R,Rubsein S.Miscellaneous abnormalities of the colon.Textbook of Gastrointestinal Radiology.62,1102-32.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：CHENG KT