《汉方之精要》（22）小柴胡汤
该书作者，名老汉医山田光胤先生1924年生,年事已高。不知可知有我这么一号不着四六的义务翻译者在热衷于翻译他的文章，呵呵。
小柴胡汤
小柴胡汤的目标
食欲不振和反胃
小柴胡汤证的目标，有的是有发热的病，有的是不发热的慢性病，但是首要的一个就是治疗食欲不振和反胃。一般的话有热的情况多些。其实就是说，一般来看病的，患者都是从挺远的地方来的，刚开始的时候烧得厉害的时候就去就近看了，或者吃了点药，那时候是不会来远道就诊的。一般来看病的，都是些烧退了的，或者是烧有些下去了可以从床上起来了，第一次过来，这样子。
这时候还延续着长时间的感冒状态的话，往往还是在少阳。往往症状就像前面说的。有往来寒热发烧的，也有不烧的。有烧的可以退烧。没烧的可以增加食欲，而且改善感冒引发的全身不爽的感觉。
胸胁苦满，在一些发热性疾病中没有很客观的明确指征。往往是自己觉得胸比较难受，这样子的，我们就认为是处于热病的少阳阶段。特别是不发烧了，但是还有点咳，一直持续，这样子的时候，就可以见到这种胸不舒服的情况。
前两年流行的香港流感，上来就是38,39度的高热，持续个3,5天，然后就剧烈的咳上了。这个时候的咳嗽，咽喉很难受，有强迫性的阵咳的情况很多，比较类似于麦门冬汤证。此外，无食欲，低烧，伴随胸胁苦满，此小柴汤证。这时候可以二方合用。
虚实中等度的证
但是，与小柴胡汤证相合的人，活力生命力中等，比此要差的，考虑柴桂汤，再差的考虑柴桂姜汤。这些人都是小柴汤人。只是有某些原因，过劳什么的，掉到了那种状态。
我呢，平素虚实中等度的状态的人会给与小柴或者是半夏泻心之类。但是，冬天流感的时候，小柴不行，要用柴桂来解热。这往往是由于有很多事情处于消耗过劳状态，得了病。
不伴随发热的慢性病，客观检查的胸胁苦满是目标，也就是在肋弓下有一定的抵抗和压痛。但是，这个场合也是一样，实证的话考虑大柴胡汤，虚证的话柴胡桂枝汤，或者柴桂姜，小柴算是处于中间的位置。
虚实上说起来，半夏泻心汤挺像的。半泻汤的主诉是食欲不振，想吐。自觉的胸胁苦满，有的会说是胸闷，心下痞会说是胸里堵着。 胸胁苦闷和心下痞光患者的主诉是不够的。
这个时候，就要用腹诊的技术，来确定是属于柴胡剂的胁下还是半夏剂的心下。
促进自然良能的代表方
汉方药的机能是科学还没有证实的。归纳起来解释说，一个是局部的效果，一个是整体的效果。
局部的效果，一部分是已经比较明确的。好比白芍，葛根，麻黄，甘草等等。
全体的效果说起来的话，就是把人体本有的治愈力调动起来。西医一般说，啊，你这个调动自愈力什么的，怎么和自愈相区别呢。对于探讨汉方的本质，是没有意义的。
汉方治疗效果大部分就是自愈。本来疾病好转就是自愈。这么说，不是耻辱的事。
小柴胡汤和解少阳，退烧，增强肝脏的解毒能力。这说起来，是一个局部的作用。但是总的来看，小柴胡也是一个经典的增强体质的方子。这种说法，可以很好的表现出小柴胡的特征。
比如以前发表在《汉方临床》上面的一个肾脓肿案例。在投入了小柴胡以后，结果在囊肿对应的身体的外侧，溃破出了一个大口子，这种情况，如果烂在腹腔内不堪设想。这应该说就是饮用小柴胡后，身体的自愈机能增强了。
胸胁苦满和小柴胡汤
不发热的疾病，一些杂病，如何选择合适的处方，有时候是难以决断的。在望闻问之外，难以确定的时候，如果腹证出现了胸胁苦满，那么小柴胡和其他一些柴胡剂是要考虑的。
腹部肌力中等，肌肉均称者，是在小柴胡的水平，弱于大柴胡的强抵抗。柴桂姜的腹证会表现出更多的肌力弱，腹壁薄，以及脐旁的悸动。但是要说量化的话，还真不好表达出来，只有在一个具体的症例上可以判定出来。柴胡桂枝汤和小柴胡是比较接近的，比较而言，柴桂证很多时候出现腹直肌的挛急。检查的时候，小柴胡的胁下压痛不是那么明显，右侧可能比左侧明显一点。一般，是你问患者，我这样压着痛么？患者会说，嗯痛。但是不会避痛扭动。总的来说，手下仅仅是体察到的抵抗感比又同时出现疼痛的几率要大。
伴随压痛明确的胸胁苦满，在急性病的时候很常出现。这种时候如果用小柴胡汤治疗有效的时候，伴随的胸胁苦满也会消失，如果是在慢性病的场合，有时候季肋下的抵抗感会依然存在，这种时候，我们把这种苦满看作是和现在的证没有特别相关的。是属于“持病”（宿疾）的一种形式。这个要注意。
比如说我，在后面也会说到，小的时候受过外伤，患有长期的腹膜炎。原病灶在脐的上方，这个地方腹膜和大网膜应该是完全的钙化自愈了。拍个片子的话，在这个地方有直径5~6厘米的白色钙化灶，约二十年前，急性肝损伤的时候，我第一次察觉到了这个事儿。照个胸片，看到了这个情况，给我看的大夫大惊失色，与我面面相觑。我正色道：“不好意思，不是什么恶性的肿疡，这是我以前留下来的旧伤。”大夫才面色转和，舒了一口气。
因为我有这个在上腹部的伤，所以在右边的季胁下有一个非常局限的抵抗压痛。压迫的话，会有一个非常强烈的抵抗疼痛感。这种情况实际上持续了一年多的时间。但是我并非因为这个体征就一直服用柴胡剂。比如感冒的时候，我服用了葛根汤，胃不太好的时候我服用了半泻汤和黄连解毒汤。疲劳症状的时候我服用过十全大补。也都很好。
简而言之，那些时候出现的现症和这个体征之间不是有绝对关系的。（老人按：在理。有是证用是药。）
话这么说，不是否定现症和胸胁苦满之间的关系。急性热病的时候，小柴胡汤可以有这个证。不发热的慢性病的时候，也有适应于小柴的胸胁苦满证。
十年前的五月，由于过劳出现了中心性网膜炎，平素1.5的视力，掉到了右0.2，左0.4的状态，此外网膜炎的症状都齐了。这时候服用了VB1，无效，做了其他一些治疗，出现了耳鸣肩凝，都停止了。于是单纯服用了柴胡桂枝汤。三个月后，视力恢复到了左右1.0,1.2.
这个时候的柴桂汤，把胸胁苦满作为一个参考。
其实到底是不是该把胸胁苦满和现症结合起来考虑，还是结合病史，结合问诊，详细了解，然后就是医生的直觉。这个直觉是要在临床上日复一日培养而才能得来的。
最近的治验（带下使用小柴胡）
某女，50岁，寡妇。花道茶道师。
初诊昭和46年4月2日。
三月中旬，由于感冒，休息了三天，于一周前出现了白带大量增多的情况，吃了很多的药效果不明显。声哑，无食欲，舌生白苔。六七年前已经绝经。
体格好，脉数弱，腹部肌力可，还算壮实，两侧胁下有轻度的抵抗。我考虑为胸胁苦满证。
这就是我一瞬间的判断。后来再仔细想，和她这个前段时间的感冒，处于少阳病位，也可能是有关系的。总之，先使用小柴胡汤。
患者担心