美军战术战伤救治-复苏篇
美军战术区失血伤员液体复苏管理体系发展迅速，一系列科学的理论、先进的技术、实用的药材充实到 TCCC 中，在提高战伤救治水平、降低伤员死亡率方面发挥了非常成功的作用。
在地方院前急救中，对创伤患者立即建立补液通道是常规操作。但是，在战术区伤员急救中，此项操作会增加医务人员的药材携带负担和救护管理难度，占用宝贵急救时间，分散其他更重要的战术救治，且影响部队作战机动速度，所以 TCCC 强调“只对休克或需要液体复苏或需要静脉给药的伤员建立静脉通道”。
不是所有伤员需要静脉输液！
静脉输液指征及注意事项（indications）：
01 发生失血性休克或具有导致休克的高风险因素，如躯干枪伤等，需要液体复苏的伤员。Fluid resuscitation for hemorrhagic shock or significant risk of shock such as a gunshot wound to the torso.
02 伤员需要用药但不能吞咽，或者频繁呕吐，或者出现意识状态逐渐下降The need to give medications but the casualty is unable to swallow, is vomiting, or has a decreased state of consciousness.
03 切记不要在伤口远端建立静脉通道 DO NOT insert an IV distal to a significant wound!
04 除非立即需要输液，否则建议使用静脉套管或静脉留置针代替一般静脉输液管。An IV lock is recommended instead of an IV line unless fluids are needed immediately.
05 立即用5cc 生理盐水冲洗静脉套管或静脉留置针，然后每1-2小时开放1次。Flush IV lock with 5cc NS (normal saline) immediately and then every 1-2 hours to keep it open.
06 当伤员预计需要大量输血时,如失血性休克、一个或多个部位截肢、穿透性躯干损伤，应尽早使用氨甲环酸（TXA），在100 ml生理盐水或乳酸盐中使用1g TXA, 注意伤后3小时不再使用，因为副作用将大于益处。 If a casualty is anticipated to need significant blood transfusion (for example: presents with hemorrhagic shock, one or more major amputations, penetrating torso trauma, or evidence of severe bleeding): Administer 1 gm of tranexamic acid in 100 ml Normal Saline or Lactated Ringer’s as soon as possible but NOT later than 3 hours after injury.
复苏液体的选择
液体复苏是美军TCCC 的重要内容，TCCC 指南规定:“对于失血性休克伤员，选择复苏液体从优到劣依次是
全血，
1∶ 1∶ 1比例的血浆、红细胞和血小板，
1∶ 1 比例的血浆和红细胞 ，
单纯血浆/红细胞，
羟乙基淀粉平衡液，
晶体(乳酸林格氏液/复方电解质注射液)。
美军拥有先进的战场血液制品管理系统，可将红细胞、血浆配置到 2 级救治阶梯，如作战旅卫生连，还建有前线血液支援分队，专为前线手术队提供输血保障。在伊拉克/阿富汗战场上，一线血液制品的应用在挽救美军伤员生命方面发挥巨大作用。
Assess for hemorrhagic shock
A 如没有休克 If not in shock:
不需立即静脉输液 No IV fluids are immediately necessary.
如果伤员意识清醒并且可以吞咽，可以口服补液Fluids by mouth are permissible if the casualty is conscious and can Swallow.
B 如果发生休克且血液制品能获准使用
优先使用全血复苏，如没有全血细胞，根据具备条件依次考虑选择1∶ 1∶ 1比例的血浆、红细胞和血小板，1∶ 1 比例的血浆和红细胞（按前面复苏液体选择方案执行） If in shock and blood products are available under an approved command or theater blood product administration protocol: Resuscitate with whole blood*, or, if not available; Plasma, RBCs and platelets in a 1:1:1 ratio*, or, if not available; Plasma and RBCs in 1:1 ratio,
……
在每输入1个单位血液制品或500ml羟乙基淀粉平衡液或晶体液后进行一次伤员评估，中间不要中断输液，直至出现可触及的桡动脉脉搏，精神状态改善或收缩压升至80-90mmHg后停止液体复苏 Reassess the casualty after each unit. Continue resuscitation until a palpable radial pulse, improved mental status or systolic BP of 80-90 is present
损伤控制性复苏（DCR）策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术 处理方法受到挑战。在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。
在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争和越南战争中，战伤死亡率高达24%。近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
损伤控制性复苏强调在损伤控制性外科原则的指导下，遵循允许性低血压和止血性复苏这两个策略，预防由低体温、酸中毒、凝血障碍形成的“创伤死亡三角”的出现，进而有效地对严重创伤患者进行液体复苏。
作为损伤控制性复苏的第一部分，允许性低血压策略重点强调在院前急救阶段，严格控制液体输入量，维持一定血压水平，如收缩压90mmHg，而不以恢复生理血压为目标。止血性复苏作为第二部分内容，强调将血制品作为早期液体复苏的一线液体，取代以往经验性的晶体复苏观念，来纠正内在的急性创伤性凝血功能障碍和预防可能发生的稀释性凝血障碍。同时，氨甲环酸和活化凝血因子Ⅶa的输注也包含在止血性复苏里面。
损伤控制性复苏的战场应用，对战创伤救治产生重大影响，使战场救治
单元内危重伤员死亡率由65%降到17%。另外，美军发现早期应用氨甲环酸对提高复苏成功率、控制胸腹伤内出血有显著效果。
第二次世界大战中，经骨髓输液技术（IO 技术）曾被美军战地医疗救治机构广泛使用，并挽救了4000 余名重伤士兵的性命，被美军视为一种救治严重伤员的标准措施。遗憾的是，1968 年，David Boyd 等在芝加哥创建第一家急救医疗服务机构时，IO 技术的成功经验未能从军队传播到地方。很多创伤外科医生并不熟悉军队IO 技术，只满足于已有的静脉输液技术，加之静脉输液方法的快速发展，IO 一度销声匿迹。
在现代战争中，危重伤员比例增加，静脉通道建立困难、置管耗时。寻找快速、有效、安全的静脉替代途径便显得尤为重要。美军陆军外科研究所单位在20世纪90年代重新开展了对骨内输液技术在成人救治中应用的评价。 2003 年，《创伤- 损伤感染与急救杂志》组织专家对液体复苏进行了深入讨论，并对IO 技术进行了自其面世以来最全面、科学的总结：骨髓可看作永不萎缩的静脉，其适应证包括野外、战场、技术受限及出现大量伤员等情况。
经骨髓输液(IOI)是一种在特殊情况下建立的紧急输液方法，是利用长骨骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环。
无论平时还是战时，抢救创伤失血性休克的过程中，迅速建立输液通道，快速补液扩容均是抢救成功的关键。但由于休克状态下周围循环衰竭，末梢静脉塌陷，常常因无法建立输液通道而延误抢救时机，因此建立静脉替代途径进行给药是抢救的关键。建立骨髓通道进行骨髓输液作为一种有效的输液方式，已被TCCC采用。
骨穿刺器主要分为胸骨型（FAST-1）和长骨型(ZE-10)：
胸骨型穿刺器战场优势：
01 遭受四肢多发伤后没有适合的静脉穿刺点，而普遍配发的防弹衣保护胸骨柄，其骨穿刺点不被破坏;
02 战创伤失血伤员血容量不足导致静脉塌陷，加之在战场紧张环境下，极大地降低静脉穿刺的成功率，骨穿刺可作为补充措施;
03 美军进攻作战多在夜间发起，在暗环境中，骨穿刺的操作和维护比静脉穿刺更为简单，成功率更高。
长骨型穿刺器使用存在问题：
01 在伤员搬运过程中管理维护难度较大
02 遭受四肢创伤则选择穿刺点非常困难
03 通过胫骨内通道补液时产生明显疼痛
建立骨髓腔通路的成功率在急救室约80%，由医护人员在院外施行的成功率为78%；1~2 岁儿童为85%，3~9 岁为67%，10岁以上为50%，静脉通路最难建立的婴幼儿，骨髓腔通路建立成功率高。关于输液速度， Warren 等对成人不同部位IO 速率研究发现，常压和加压至39.9 kPa 情况下，肱骨IO 速度为11.1 ml/min 和41.3 ml/min；股骨下端为9.3 ml/min 和29.5 ml/min； 内外踝为8.2 ml/min 和24.1 ml/min； 胫骨为4.3 ml/min 和17.0 ml/min，完全能满足快速扩容需要。
最后，建议借鉴TCCC液体复苏理念技术，加强军地医学科研单位与医院急诊科、创伤外科、输血科等机构合作，以各种穿透伤、爆炸伤、烧伤、撞击伤、冲击伤引起的失血性休克伤员为研究对象，着重研究液体复苏输注时间、输注成分、输注量以及监测指标等对伤员生存的影响，研究设计符合我军实际需求的战场伤员复苏相关指南。