胸部CT检查可以发现细小部位病变，帮助医师更好地诊断疾病。要想成为一名好医生，也要学会客观、全面、正确地读片。
正如云南省第一人民医院的孙丹雄老师所说：“影像学是呼吸内科的根本和出发点。”读好一个肺部CT片，对患者的诊断就清晰了一大步。
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CT怎么能看出来病原体是啥呢
确实不能绝对地说仅凭肺部CT就能判断患者感染的什么病原体，但，对于临床中最常见的结核倒还真的可以确定个八九成。看图1，CT表现为双肺多发病灶，且主要集中于尖后段；病灶形态多样，有大小不等的结节、空洞（内壁光滑）、条索状影。孙老师说，这种影像学表现就高度提示结核感染。
是不是只有结核的肺部CT典型呢？不不不，再来看个片（图2）。这几张片乍一看是不是很没有思路啊。双肺多发的各种各样的病灶——气囊、结节、空洞、包裹性积液，一时间还真没啥诊断思路。但孙丹雄老师提示：仔细观察，这些病灶都有一个共同特点——主要分布在胸膜下。所以呀，这就高度提示是个金黄色葡萄球菌肺炎。
这张片（图3）乍一看，双肺多发、均匀的磨玻璃影。但再仔细观察，胸膜下病灶都很少，提示这个病原体不怎么侵犯胸膜。这些征象都高度提示是个肺孢子菌肺炎。当然这种情况就要记得结合患者病史和HIV抗体检查哦。
还有更怪异的病灶呢。看图4这个片，双肺多发结节、空洞，甚至空洞里还有结节，伴多发的局限性肺不张，且以胸膜下为主。结合病史（年轻人）和胸部CT扫到的肝部有脓肿，这就提示该患者可能是肺炎克雷伯杆菌肺炎，也称为肝脓肿侵袭综合征。
图4：肺炎克雷伯杆菌肺炎的肺部CT（左为肺部，右为肝脏）讲了这么多典型的肺部感染CT表现，但也别看到啥就觉得是个感染病灶哦。
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把正常结构误认为感染灶
最常见的就是图5这种情况，像小编这种刚开始看肺片的总是追着老师问左肺的这个结节是不是感染灶。孙丹雄老师提示，如果是电脑看片的话，往下滑滑鼠标，你就会发现这只是膈顶……
而图6的这个患者，外院CT显示后基底段有结节和渗出影，故外院给予抗生素治疗，但2年的间断治疗后病灶并没有消不掉，让患者很是焦虑。拿到孙丹雄老师这边一看，就是个膈上脂肪组织。
图6：膈上脂肪组织被误认为感染灶（左为纵隔窗，右为肺窗）
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把感染灶误诊为肿瘤
图7是一个发热、咳嗽、咳痰3d入院患者，他CT显示有团块状阴影。大部分医生可能会首先考虑肿瘤。但孙丹雄老师强调，仔细观察这种肿块，其左缘和下缘类似一条直线，整个团块像一个四方形，这种方型征其实高度指向感染。而肿瘤的肿块一般都是扩张性，所以边缘很不整齐。
同样的，图8左侧胸膜下的这个肿块，边缘直线样，也是一个方形征，高度提示是感染灶。
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典型的肺炎征象就是肺炎？
图9这个，双肺多发斑片状阴影和磨玻璃阴影，乍一看很像感染。但该患者在外院反复使用抗生素治疗，病灶并未消退。再做一个肺活检，发现是个肺腺癌。孙丹雄老师强调，这种无明显发热的肺炎征象，如果抗生素治疗效果不好，应尽早行气管镜和肺活检，明确是否是肿瘤。
同样的，图10这种，双肺多发斑片状阴影，伴空气支气管征，且抗感染效果不好。但仔细观察这个空气支气管征，其后段的支气管扭曲僵硬，呈枯树枝征。进一步做支气管镜下肺活检，确诊是个肺腺癌。
-坑5-
CT报炎症就一定是感染？
图11这位患者，CT中表现为网格状阴影和牵拉性支气管扩张，虽然CT会报炎症渗出，但其实这是个非常典型的间质性肺炎和肺纤维化，不适合高级抗生素治疗。
同样的，图12这个CT片显示磨玻璃和胸膜下实变，高度提示是个间质性肺炎。而且孙丹雄老师提示很可能是皮肌炎导致的间质性肺炎。
所以呀，CT报炎症，并不一定是感染，也可能是间质性肺炎，这时候就不要用高级抗生素了。
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光看片，不看人
最后，也是最大的一个坑！不结合临床！相信很多医生朋友都遇到过亲戚朋友发过来一张CT片问是啥病，这个时候医生应该真的很想说我不会占卜算不出来啥病……图13这两个片都是双肺对称的渗出影，胸膜下少。但再一问临床病史，左边这位患者是个HIV高风险人群，因此就主要考虑为肺孢子菌肺炎；而右边这位是个有癫痫既往史的患者，此次入院是因为忘记吃药而癫痫发作，并无发热，所以就主要考虑为癫痫引起的神经源性肺水肿。
还有图14这位患者，CT表现为沿肺门对称分布的蝶翼征，诊断为肺水肿。于是外院就给高级抗生素和抗病毒治疗，但并无很好的效果。但仔细问病史，这个患者并无发热，而是呼吸困难、伴活动后加重，且夜间无法平卧。这不就是个心衰患者吗，那这个肺水肿应该就是心衰引起的，所以抗生素肯定没有效果。
数数上面这几个坑您跳进去几个呢~跳进坑里不麻烦，咱记住这个坑在哪，下次不往里面跳就是了。孙丹雄老师最后强调，肺部感染胸部CT阅片需要：识别感染，鉴别感染，结合临床。
