越婢汤及越婢加术汤、桂枝二越婢一汤

【组成】麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 大枣十五枚  甘草(炙)二两

【用法】上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者,加附子(炮)一枚;风水加术四两。

【方解】本方由麻杏石甘汤去杏仁,增量麻黄,加生姜、大枣而成。去杏仁说明本方不以治喘为主证;但增量麻黄,发越水

气力大,且配伍生姜、大枣健胃增液以防止麻黄伤津太过;石膏清里热。故本方为治太阳、阳明合病之风水,一身悉肿,脉浮不渴,续自汗出,无大热者。

(一)方证辨证要点

1.本方证属太阳、阳明合病证,夹饮。

2.症见起病急骤、周身浮肿、恶风、汗出、口舌干燥、脉浮者。

3.若陷于阴证,恶风更甚、疲倦、四逆者,宜本方加炮附子。

4.若病程渐久,一身黄肿、小便不利、脉沉者,本方加白术,即越婢加术汤方证。

5.若症见虽无高热,但发热感明显,恶寒感轻微,伴汗出,恶风,口干,或见烦躁,脉不浮而微弱者(微弱者,非少阴证之微弱脉也,乃较浮而充盈之脉稍微弱也),取桂枝汤二分,越婢汤一分,合为一方即桂枝二越婢一汤治之。

    桂枝二越婢一汤与越婢汤方均治太阳、阳明合病。二者区别在于体质强弱不同,体表水气充实与否。若体质强、阳气旺、体表水气充实,脉呈浮紧或浮数者,越婢汤以大剂麻黄发越之;若体质弱、阳气不旺、体表水气不充实,脉呈微弱者,不可大发汗,而以小发汗之桂枝二越婢一汤治之。

   观麻黄汤条的“阳气重”和桂枝二越婢一汤条的“此无阳”,历来注家谓阳气重是阳热。胡希恕否认此说,认为“阳”指的是

“津液”。“阳气重”指体表津液充实,“此无阳”指体表津液不充实。笔者认为二家皆各执一端,有所偏颇,而未解阴阳互根互

用、互相转化之理。因外邪侵袭机体,机体奋起抗邪,驱策津液充实于体表,其驱策之动力者,阳气也。体质强,阳气旺,体表

津液、水气自然充足,外邪可随发汗而出,如麻黄汤、越婢汤、大青龙汤等皆此法;体质弱,阳气欠旺,体表津液、水气不充足

不可一鼓作气地发汗而愈,桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤等“小发汗”皆此法,桂枝汤的调和营卫亦是一法。若仅将条文中阳气”解为“津液”,则条文第20中的“遂漏不止”,津液大泄,为何不单独以麦冬、地黄类补津液,而用桂枝加附子汤以补阳为主?条文286条中的“亡阳故也”,为何为少阴病而主以四逆汤辈救阳?特别是第388~390诸条,皆吐泻交作,津液大伤,

却皆以四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤回阳救急为主。此皆阳生阴长之理也,岂可割裂看待?

(二)皮肤病辨治心法

1.常用于荨麻疹、湿疹、接触性皮炎、药物性皮炎、銀屑病等急性发作期,疹色鲜红、瘙痒剧烈,皮疹或舌象表现有水湿

者。若局部皮疹肿胀、渗液明显,口渴、尿少者,经验以越婢加术汤更为常用。因白术利湿,使湿邪从汗、小便两途而出,效果更佳。热甚口渴、疹色鲜红者,石膏可重用至60~90g;湿热重更可配入白鲜皮、地肤子、薏苡仁等。

2.红皮病常一身弥漫性红斑肿胀、脱屑如糠秕、甚则纷纷如落叶,四肢肿胀,日久皮肤干燥如枯木、瘙痒剧烈、烦躁不寐。若体不虚,舌体偏胖大,苔白厚,口干、尿少(或不明显)，肿胀(常下肢明显),越婢加术汤对证用之能收非常之效。

3.对于狼疮性肾炎、紫癜性肾炎出现蛋白尿、血尿等,越婢汤常有适证使用机会。

4.与麻杏石甘汤、大青龙汤的鉴别：

与麻杏石甘汤相鉴别,二者均适应于皮疹瘙痒剧烈、颜色鲜红、体质壮实、口干烦躁之急性发作的皮病,但越婢汤增量麻黄,发越水气力大,且配伍姜、枣健胃增液以防止麻黄伤津太过,适合皮疹兼见渗液明显或浮肿、下肢肿胀者。若兼小便不利可用越婢加术汤。

    麻杏石甘汤与大青龙汤方证相鉴别,二者均适应于皮疹瘙痒剧烈颜色鲜红、体质壮实、口干烦躁之急性发作的皮病。但麻杏石甘汤有汗可用,后者必须无汗方可使用。麻黄之发汗,然得大剂石膏往往并无发汗之虞,如麻杏石甘汤、越婢汤即是;然配入桂枝,减少石膏用量则又可以大发汗,如大青龙汤(观麻杏石甘汤、越婢汤用石膏半斤,而大青龙汤仅用石膏如鸡子大可知)

(三)医案实录

1.药疹(越婢加术汤)

刘某,女性,52岁,2006年6月22日初诊。身起皮疹瘙痒4天。发病前因感冒服多种中西药物,数日后出现皮疹。现颈

.双手部红斑疹、丘疱疹,瘙痒甚,双手肿胀。感冒未愈,仍流清涕,咳嗽,咳痰色白,稍胸闷,怕冷,汗出,口干苦,稍疲倦，形体壮实偏胖,皮肤暗褐色。舌偏暗,苔白厚,脉沉弦。

四诊合参,此太阳、阳明合病,夹饮,故予越婢加术汤解表清里,行水化饮:

麻黄10g,生石膏45g,苍术15g,生薏苡仁

,生姜10g,大枣6枚,炙甘草6g,2剂。

外用消炎止痒洗剂外洗,炉甘石洗剂外擦。

二诊:瘙痒减,肿胀减,水疱稍消,咳嗽无痰,怕冷好转,扔口干苦,舌淡红,苔白厚,脉沉滑。

前方加杏仁10g,川萆蘚15g,地肤子20g,3剂。

服后皮疹瘙痒消失而愈。

【按】患者形体壮实偏胖,实证可知,此望诊而得虚实也;怕冷,流清涕,咳嗽为太阳表邪未解;而邪已入阳明而成郁热在里,故口干苦;而皮肤起丘疱疹、肿胀、舌苔白厚,为兼夹水饮。

故合而为太阳、阳明合病夹饮之越婢加术汤方证。

服药后不但皮疹消退,且感冒咳嗽亦一并痊愈,可知中医之异病同治者比比皆是。日本汉方家汤本求真云:“余曾治类似此证之感冒,如恶寒发热,自汗,口舌干燥,舌有白苔者,与本方得速效。”此善用经方者也!

2.湿疹(越婢加术汤)

彭某,女性,25岁,有孕5个月,2010年4月29日初诊。

头皮、四肢对称性大片浸润性红斑、丘疹、渗液3个月余。初因怀孕未敢就医,自用中药外洗,病情渐加重。至4月27日,皮疹渗液肿胀,瘙痒剧烈,前医给予头孢呋辛,及葡萄糖酸钙、维生素C静滴抗感染、抗过敏,中药疏风清热、健脾利湿治疗,外用3%硼酸溶液湿敷,氧化锌油外涂,不能控制病情。

患者形体偏胖,头皮及双肘部、双下肢泛发红斑、丘疹、肿胀,渗液明显,瘙痒剧烈,稍怕冷,口干甚,舌稍红,苔稍黄腻,脉滑数带弦。

初考虑患者整体体质偏虚,故予五苓散合平胃散加减:猪苓10g,茯苓10g,泽泻15g,白术10g,桂枝6g,厚朴10g,陈皮10g,地肤子15g,车前子15g,苦参10g,3剂。外用同前。

二诊:药后稍有好转,渗液略减,仍瘙痒剧烈。

瘙痒剧烈,为太阳表邪不能宣透。且综观其体质,当属实证,故改予荆防败毒散加苦参、白鲜皮、地肤子等解表清里:

荆芥10g,防风10g,土茯苓90g,茯苓皮15g,羌活10g,独活10g,柴胡10g,前胡10g,枳壳10g,桔梗10g,淮山药30g,白鲜皮15g,地肤子15g,苦参10g,车前子10g,甘草5g,4剂。外用法同前。

三诊:药后稍有好转,渗液减少,瘙痒虽减但仍较剧烈。病人催促用最快之办法。经考虑后,给予越婢加术汤加味:

麻黄10g,生石膏60g,苍术15g,地肤子15g,大枣30g,炙甘草6g,生姜10g,4剂。

四诊:药后渗液明显减少,基本变干燥,略有流滋,瘙痒减轻。前方加量麻黄至12g,地肤子20g,加白鲜皮20g,继服4剂。

五诊:皮疹明显消退,遗留色素沉着,仅小腿胫前少许红疹未退。前方麻黄减为6g,服5剂。

未再复诊。直至半年后,患者再来,诉已产一男婴,活泼健康。现湿疹略有复发。

【按】本案初诊因患者汗出、怕冷,判断体质偏虚,故予五苓散合平胃散加减而未效。后仔细考察,认定属体质偏实之麻黄

证。符合麻黄证者,有特定之“麻黄体质”。黄煌教授归纳为体型偏胖、肌肉坚紧、皮肤黄黑、不易出汗、舌红唇暗、脉象浮紧等。另有石膏证多出现烦躁、多热、口渴、汗出。越婢汤方证可看作麻黄体质见有石膏证。因而越婢汤证的浮肿多伴有汗出、发热、舌干、脉浮滑而烦躁等症。

故三诊后改予越婢加术汤,病情迅速得以控制。且并未影响孕胎,后产一男婴,健康活泼。是故《内经》曰:“有故无殒,亦

无殒也。

3.红皮病(越婢加术汤、五苓散、猪苓汤)

某男，70岁,病人未见,经电话联系及邮件发来之皮疹、舌象照片。患湿疹4年,1年前渐发成红皮病,多方诊治不效。

现全身弥漫性红斑伴大量脱屑,无一处正常皮肤,皮疹干燥异常,强痒剧烈。形体壮实偏胖,诉很怕冷,但一直无汗,因痒甚而烦躁,夜寐差,无胸闷,口干,大便干,卧床不能起,稍站立即下肢浮肿。舌体胖大,边红,苔白厚,脉未见。

此太阳、阳明合病夹饮,给予越婢加术汤:麻黄18g,生白术60g,生石膏60g,大枣12枚,生姜15g,炙甘草12g,3剂。

二诊:服1剂,瘙痒即明显减轻,服2剂,能起床活动,且感活动轻快,心烦顿消,下肢肿胀亦明显减轻,大便通畅,皮疹明显见好转。但出现小便涩痛而数,不敢多饮水,即改予五苓散合猪苓汤:猪苓12g,茯苓12g,泽泻15g,白术12g,桂枝9g,滑石30g,阿胶(烊化)10g,大黄3g,生薏苡仁30g,甘草9g

3剂

三诊:服1剂小便痛即消,服完3剂,小便已无不适。

再改服前方,连服4剂,弥漫性红斑脱屑基本消退,显露光滑之皮肤。嘱再服数剂巩固。患者嫌麻烦,未再服药,而皮疹竟

未反复。

【按】红皮病又称剥脱性皮炎,是一种严重的皮肤疾病。分为急性、亚急性、慢性期,急性期全身皮肤弥漫性潮红,肿胀

渗液,亚急性合慢性期皮肤浸润肥厚,大量脱屑,为多种原因引起的一种综合病症。药物过敏引起者,起病急骤,伴有高热等全

身症状显著;其他如银屑病、湿疹皮炎、恶性肿瘤等皆可导致红皮病,易转为慢性,常瘙痒剧烈,病程数月乃至数年不等。红皮病有较高的死亡率,国外报告约10%~20%。

红皮病后期或慢性期,因皮疹干燥,肥厚,大量脱屑,中医多辨证热盛伤阴,而以养阴清热润肤等治疗,方用生脉散、增液汤等。本案红皮病史1年,是否亦如此养阴清热、润肤止痒?从四诊信息来看,回答是否定的。患者虽皮疹干燥大量脱屑,然舌体胖大,舌苔白厚,下肢肿胀,皆水饮之邪盘踞之证据;形体壮实偏胖、无汗、恶寒,皆太阳表实证据;口干,烦躁,又是辨

阳明石膏证之“眼目”。综合分析,此属太阳、阳明合病夹饮之越婢加术汤方证。方证对应,故用之而得速效,经方之神奇有如斯也!

   或谓:患者大便干,不亦久病阴伤、肠道津枯之明证?此仅知其一,不知其二。此种便秘,乃水饮困阻脾阳,津液不能输布

所致,治当运化脾阳、健脾而利水湿,不通便而便自通。名老中医魏龙骧常以大剂生白术为主治疗此类便秘,少则30~60g,重则120~150g。笔者初学医时见之,以为独得之秘,后深研《伤寒论》,方知仲景早有先例。《伤寒论》174条谓:“若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。”方中白术运脾阳,逐水气,既治痹痛,又通便秘。

4.紫癜性肾炎(小青龙汤,越婢加术汤)

林某,男性,33岁,2010年4月28日初诊。患过敏性紫癜、紫癜性肾炎,双小腿起密集小瘀点、瘀斑反复1年,检査尿潜

血(+),24小时尿蛋白总量偏高,一直不降,每因感冒而加重。

来诊时,因有过敏性鼻炎史,正鼻流清涕,喷嚏频作,口不干,无汗,四逆。舌尖稍红,舌体偏胖大,舌质暗红,苔根白腻,脉弦紧。

四诊合参,此太阳表寒不解,兼内有水饮,故见清涕如水,喷嚏频作,而舌体胖大,苔白腻,予小青龙汤加减:

麻黄12g桂枝10g,干姜5g,细辛10g,法半夏15g,五味子10g,白芍10g,炮姜炭10g,炙甘草10g,生薏苡仁30g,仙鹤草20g,7剂。

二诊:服药后鼻流清涕、喷嚏频作已愈,双小腿瘀点、瘀斑消退,口干不多饮,汗出,舌尖边稍红,脉沉细。

此饮邪未尽,郁而化热,故见口干不多饮,舌边尖红。予越婢加术汤:麻黄18g,生石膏60g,苍术10g,大枣30g,炙甘草10g

此方间断服用40余剂,复查尿潜血转阴,24小时尿蛋白总量亦正常,紫癜无发作而停药。

2011年1月因感冒咳嗽,小腿紫癜有轻微复发,查24小时尿蛋白总量略有高,经予麻黄汤、柴苓汤等对症治疗,很快控制

病情。嘱避风寒,慎起居,禁疲劳熬夜,清淡饮食。

后数月内又3次复查24小时尿蛋白总量,皆在正常范围,紫癜亦未再复发,病情稳定。

【按】本案患者初诊时正过敏性鼻炎发作,喷嚏频作,鼻流清涕,结合其口不干、无汗、舌体胖大、苔白腻等症,考虑太阳

表不解,内有水饮之小青龙汤证,故予之,加仙鹤草,炮姜炭佐以止血,生薏苡仁利湿。药后喷嚏、流涕及小腿紫癜均消退,而现口干,舌边尖红,舌体仍胖大,舌苔白腻,考虑寒去欲解,饮邪有化热,故二诊改予越婢加术汤加减以解表、清里、化饮。服药后小腿紫癜未再发作,而尿检亦转正常。

紫癜性肾炎岀现尿潜血、蛋白尿等,比较顽固,治疗颇难,往往因感冒、疲劳诱发加重。故需嘱患者连续服药数月甚至逾年

方愈。

5.急性尊麻疹(桂枝二越婢一汤)

黄某,女性,32岁,2005年8月22日初诊。身起风团瘙痒1周来诊,怕冷,汗岀多,口干,舌淡暗,苔薄,脉浮。

予桂枝二越婢一汤加味:桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大枣4枚,甘草6g,麻黄5g,生石膏30g荆芥10g,白藜15g

3剂。

二诊:药后明显好转,皮疹瘙痒明显减轻,汗出多及怕冷均好转,口干减,继服3剂,风团未再发作

【按】患者体质不甚壮实,汗出、怕冷,脉沉细,不可以大剂越婢汤发越水气,故予此方以“小发汗”法解之。此法临床亦常用。

麻、桂辛温发表,配伍石膏则变辛温为辛凉,后世温病家谓《伤寒论》无辛凉解表法,是未读懂《伤寒论》也。大青龙汤、

越婢汤、桂枝二越婢一汤皆辛凉解表剂也。以笔者观之,其中大青龙为辛凉重剂,越婢汤为辛凉平剂,桂枝二越婢一汤为辛凉轻剂。三方对感冒发热甚或高热皆有捷效,临床验案历历可稽。如曾治一幼女2岁多,平素体质较弱,常感冒,此次感冒发热,体温38.6℃,微恶寒,微汗,口干喜饮,精神尚可,予桂枝二越婢一汤,1剂而愈。

【伤寒论原文】

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,桂枝二越婢一汤。(27)

【方论】是汤也,虽名越婢之辅桂枝,实则桂枝麻黄之合剂,乃大青龙以芍药易杏仁之变制耳。去杏仁者,恶其从阳而主气也。用芍药者,以其走阴而酸收也。以此易彼而曰桂枝二,则主之以不发汗可知。而越婢一者,乃麻黄石膏之二物,则是寓微发汗于不发汗之中亦可识也。寓微发汗者,寒少也。主之以不发者,风多而宿疾在少阴也。(《伤寒论条辨》)

【解说】本证为外有风寒,内有郁热,与大青龙汤证类似而有轻重之别。以方测证,除发热恶寒、热多寒少外,还当有头痛、无汗、口渴、心烦等症。用桂枝二越婢一汤以微发其汗,兼清里热。

【补述】

关于本条“脉微弱者,此无阳也”一句,不少注家认为这是“亡阳”之象,所以将本条经文截为两段,“把宜桂枝二越婢一汤”接于

“热多寒少”句下,笔者认为此说不妥。这里的“脉微弱”是与脉浮紧相对而言,脉由浮紧转为微弱,表示表邪欲罢而有入里化热趋势,而非亡阳证之脉微欲绝。所以这里的“无阳”,即是指邪气欲离于表而言,正如成无已所说:“表证罢为无阳。”邪气有离表入里化热之势,故不可单纯用麻桂发汗,而宜桂枝二越婢一汤解表兼清其里。

    本方用于治疗普通感冒、流感、上呼吸道感染。症见发热恶寒,热多寒少,头痛无汗,脉浮略数,苔薄白中间淡黄。若咽痛者,加茅根、芦根、桔梗、金银花;若咳嗽,有痰者,加桔梗、贝母、杏仁。[聂惠

民.聂氏伤寒学,第2版.北京:学苑出版社,2005:109

6.类疟

刘××,女,10岁。深秋感受寒凉之气,发热恶寒,每日发作好几次,拖延数月未愈。脉浮无力,舌质红苔薄白,饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表日久不解,寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。

麻黄3克,桂枝5克,白芍5克,生姜3克,大枣4枚,生石膏6克,炙甘草3克，玉竹3克。共服二剂,得微汗出而解。(刘渡舟等.经方临证指南.天津:天津科学技术出版社,1993:19)

医案解要:本案临床表现为发热恶寒一日数次,但不用桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻

黄一汤主要在于两点:首先,其脉浮无力,正气不足,故不可发汗;其次,舌质红反映表邪有化热的趋势,故不可徒用辛温。而拟桂枝二越婢一汤治疗,并加玉竹清热养阴。

7、寒热头痛

徐鬃,女,26岁,已婚,南大公社同仁三队社员。

主诉:患“疟疾”寒热头痛已月余。

现病史:患者于1964年除夕饮少量酒后,遂觉恶寒发热,头痛骨楚,已服中药十余剂,又吃西药作疟疾治,均未效。

现在症:每日恶寒发热,头痛骨楚,发时寒从四肢起,寒少热多,热退后口渴饮热,无

汗出,如此日二三次,并伴有咳嗽稀痰,不呕不苦,二便正常,脉数,左弦右较弱。

辨证:本病寒热头痛,间歇发作,又在高疟地区,颇似疟疾,但一般疟疾不致日发二三次,观其不呕不苦,二便正常,又无传入少阳、阳明征象,实则表邪久羁,失于疏解,而正气尚旺,故能郁久化热而有热多口

渴之象,宜疏解表邪为主,兼清郁热。

处方为桂枝二越婢一汤:桂枝9克,白芍9克,麻黄3克,生石膏15克,甘草3克,姜3片,枣3枚。

效果:二剂痊愈。(胡天雄.临床中医家

胡天雄.北京:中国中医药出版社,2001:85)

医案解要:本案恶寒发热无汗,头痛骨楚,是寒郁肌表,营阴郁滞;热多寒少,口渴,

乃表邪日久不解,渐已化热,不呕不苦,二便正常乃邪热未人阳明、少阳。故辨证表郁内热轻证,予桂枝二越婢一汤表里双解。

8、表郁兼里热证

王某,女,20岁,门诊号48942。1963年10月15日初诊。三日前因接触冷水,当时即感寒意。昨日上午开始头痛,恶寒发热,寒多热少,伴发咳嗽,咯痰白黏。今晨仍头痛发热,虽得微汗,但尚恶风,喜着厚衣,咳嗽,痰色转赭色,咽痛而干,口渴而不多饮,胃纳欠佳,腰背酸痛(据云今年二月分娩后,因不慎闪挫,以致腰痛至今),二便自调。形体较瘦,神色尚无异常,舌质无变,苔薄黄而滑,手足欠温但未至厥冷,六脉滑数。

病发于暮秋入冬之际,天气骤冷,风寒有机可乘,惟其体虚消瘦,应虑秋令燥气早伏;更因冒寒触冷,邪由皮毛袭肺,寒邪与燥气相搏,营卫失调，应作伤寒太阳证治例,但燥气内伏,又当稍变其制…拟桂枝二越婢一、麻杏石甘汤两方并用,以散寒疏卫,和营清热。

处方:桂枝9克  白芍9克  麻黄6克  杏仁6克  甘草6克  生姜6克  生石膏48克  红枣3枚。

仅服一剂,除因闪伤腰痛宿疾外,诸症悉除。继以自创“忍冬路通汤”专治其腰

痛。(俞长荣:伤寒论汇要分析.福州:福建

人民出版社,1964:71)

医案解要:本案患者起病时头痛恶寒

发热,寒多热少,咳嗽痰白,此为寒邪束表,

里尚未热。二日头痛发热、恶风、喜着厚衣、咽干、口渴、咳嗽、痰色转赭色、苔薄黄六脉滑数,说明表未解,而且由于燥气内伏,肺热已盛,故以桂二越一与麻杏石甘汤两方相合,散寒疏卫,和营清热,仅服一剂,诸证悉除,疗效颇佳。

以下为越婢汤医案

【越婢汤方论】麻黄之发阳气十倍防己。乃反减黄芪之实表,增石膏之辛寒,何

耶?脉浮不渴句或作脉浮而渴,渴者热之内炽,汗为热逼,与表虚出汗不同,

故得以石膏清热,麻黄散肿,而无事兼固其表耶。(《金匮要略心典》)

9.肾炎水肿

胡希恕医案:佟某,男,63岁,初诊日期1965年7月6日。因慢性肾炎住某医院,治疗3个月效果不佳,尿蛋白波动在(+)与(+++),无奈要求服中药治疗。

近症:四肢及颜面皆肿,皮肤灰黑,腹大脐平,纳差,小便量少,汗出不恶寒,舌苔白腻,脉沉细。此属水饮内停，外邪郁表,郁久化热,与越婢汤方:麻黄12,生姜10g,大枣4枚,炙甘草6g,生石膏45g。

上药服2剂,小便即增多,喜进饮食,继服20余剂,浮肿、腹水消,尿蛋白(-),病愈出院。[冯世纶,等,经方传真(修订版).北京:中国中医药出版社,2008第2版:93]

10.急性支气管炎

刘某,女,35岁,教师。发热,咳嗽,咳黄痰,胸闷气急4天,体温最高达39℃,舌苔黄腻,脉数有力。查体:两肺散在哮鸣音。

胸透:两肺纹理增重。

辨证:风热壅盛,肺气上逆。

治宜 ：宣肺平喘,止咳化痰。

庥黄15g,杏仁9g，石膏15g,甘草6g,前胡12g,桔梗12g,黄芩12g,桑白皮5,鱼腥草9g

共服10剂,诸症悉平。[李跃进越婢汤治验2则,河北中医,199,20(4):5

11.肝硬化(臌胀)

李某,男,48岁,1999年10月6日初诊。主诉:腹胀、尿少、下肢浮肿间作2年,加重1月。患者2年前因劳累后出现腹胀,疲乏无力,尿黄少。某医院诊断为:肝炎后肝硬化。住院后经输注白蛋白,口服氢氯噻嗪、安体舒通等治疗,腹水消失,症状减轻出院。1月后上症复作,转求中医治疗。曾服小柴胡汤、胃苓汤、枳术散等,同时间断抽取腹水,输注白蛋白,口服利尿药,症状反复发作。1月前因饮食不节,情志不舒,症状加剧,经多方求治无效来诊。

诊见:腹胀如鼓,青筋显露,双下肢可见凹性水肿,尿少色黄,大便燥结,形寒肢冷,舌紫暗,苔厚腻水滑,脉沉细涩。慢性病容,心肺未见异常,肝未触及,肝区叩击痛,腹壁静脉曲张,脾大至脐,质软无结节,移动性浊音存在,腹围10cm,双膝关节以下高度可凹性水肿。B超检查示:肝脏大小正常,表面粗糙,肝实质回声增强增粗,门静

脉内径1.4cm,脾大,大量腹水。肝功能检査:谷丙转氨酶120U,白蛋白2gL,总蛋白56g/L。乙肝两对半: HBsAg(+), HBeab(+), HBcAb

(+)。肾功能、电解质、血尿便常规、心电图、Ⅹ线胸片均正常。胃镜检查示:食道静脉曲张(中度)。

西医诊断:肝炎后肝硬化。

中医诊断:臌胀,证属肝郁脾虚,肾阳衰微,水湿内聚。治以温肾健脾,疏肝活血,利水消肿。

处方:麻黄、生姜、附子各15g,石膏、炙甘草、白芥子、牵牛子、柴胡、赤芍、鳖甲、槟榔各10g,白术、泽兰、桃仁、大腹皮各30g,车前子20g,大枣6枚。

每天1剂,水煎服。服3剂后大便通泻4次,小便畅利,微汗出。服7剂后腹胀明显减轻,下肢水肿消退,腹围缩小至98cm。坚持服药1月余,腹水消失,下肢水肿亦消退,腹围缩至80cm。B超复查腹水消失。建议患者行食道静脉硬化或套扎治疗,因患者自身原因未予治疗。以上方改汤为散,每服6g,每天3次,随访2年未发。后患者于2003年秋收劳累,进食坚硬食物导致上消化道大出血,未及抢救而死亡。[曹生有,越婢汤加味治疗肝硬化、新中医,

09,41(1):129-131

12.甲状腺功能减退症(水肿)

阮某,女,52岁,2002年3月5日初诊。

主诉:疲乏、畏寒、无汗、周身渐进性水肿近1年。患者1年前因情志不调而出现神疲乏力、纳差、少言懒动,在当地卫生院曾以感冒经治疗1月余无效,且全身发紧,水肿后经检查甲状腺功能:血清促甲状腺素(TSH)wA:T47mol/L;T3O.8mol/L。诊为甲状腺功能减退症。曾以甲状腺素片,中药金匮肾气汤、羌活胜湿汤、阳和汤加减等治疗半年余,症状无明显改善而来诊。

诊见:周身呈非可凹性水肿,畏寒无汗,手足不温,乏力懒言便秘、纳差、皮肤干燥粗糙,舌淡青胖,边有齿痕,脉沉迟。心电图、血尿便常规均正常,B超检查示:肝、胆、脾、双肾、输尿管均无异常。

西医诊断:甲状腺功能减退症;黏液性水肿。

中医诊断:水肿,证属脾肾阳虚,水湿内停。治以温肾健脾,逐水利湿

处方:麻黄、石膏各20g,生姜、附子、桂枝各15g,白术、泽兰、桃仁各30g,车前子18g,白芥子10g,细辛9g,通草6g,大枣12枚。

每天1剂,水煎服。西药维持服甲状腺素片。服7剂后,周身汗出,大便通畅,小便清利,畏寒水肿有所减轻。连服60余剂,诸症消失,仍维持服甲状腺素片。复查:T班H9UL,T4123 nmOl/L,T31.8nmo/L。随访3年无复发。[曹生有.越婢汤治疗特发性水肿81例.新中医,2005,37(4):76-77]

【临证提要】越婢汤加减以宣肺利水,对急性肾炎有较好疗效。临床可加连翘、益母草、生姜皮、茯苓加强清热利水消肿之功。若扁桃体肿大疼痛者可加射干、土牛膝;咳嗽可加杏仁、前胡;小便少者加车前子、牛膝。