缺血性、出血性、分水岭、腔隙性四大类脑梗的影像解读
来源：医学V直播
脑梗死是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。
首都医科大学附属北京朝阳医院王双坤主任讲解脑梗死的CT诊断，欢迎大家交流、批评指正。
脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。男性发病率高于女性，男∶女约为1.3∶1～1.7∶1。
影像学上把脑梗塞分为缺血性梗死、出血性梗死、分水岭梗死、腔隙性梗死四大类。
缺血性脑梗死发病1天内，CT平扫很难早期发现异常，仅表现“致密动脉征”。
问：什么叫做致密动脉征？
答：在急性脑梗塞，闭塞的大脑中动脉因血栓或栓子的形成，然后顺应性或逆行性发展形成数厘米长的质地较硬的固态血凝块，导致血流被阻断，如适时行CT扫描在图像上表现一段或点状动脉密度增高，这种征象称大脑中动脉高密度征或动脉致密征。
动脉致密征一般在发病30分钟内可显示，是大脑中动脉供血区大面积脑梗塞的早期表现。此时，血供区脑组织尚未出现明显低密度改变，而临床症状十分典型，表现为对侧偏瘫及不同程度的感觉障碍、意识障碍或失语等。
发病6h以后，缺血区脑组织因持续性缺血缺氧，导致细胞膜离子泵衰竭而产生细胞毒性脑水肿。此时复查示可发现典型的动脉致密征，同时伴有岛带区脑灰白质“模糊效应”。
1-7天之间血脑屏障严重破坏，吞噬细胞增多，髓鞘脱失，CT表现为该区呈更低密度改变，占位效应更为明显，甚至出现脑疝。
缺血性脑梗死2-3周病灶中心出现坏死，血脑屏障渗透性增加，水肿消退，CT表现为等、低密度混杂的“模糊效应”，脑回增强，占位减弱。
4周以后梗塞病灶逐渐形成脑软化灶，呈等或稍高于脑脊液密度。
分水岭性脑梗死多由于体循环低血压导致脑灌注不良，相邻血管供血区分界处或分水岭区局部缺血，也称边缘带脑梗死。
皮质型分水岭脑梗死发生于ACA 、MCA及PCA的皮质支的边缘带，即额颞交界区或颞顶枕交界区；
梗死灶呈楔形，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜面。
内分水岭区梗死
放射冠区：MCA皮层穿支和深穿支间；
半卵圆中心：MCA皮层穿支和ACA皮层穿支间；
串珠样或融合成条状，也可呈前后走行的线状梗死病灶；
大脑中动脉深穿支供血区
基底节；内囊；丘脑。
大脑中动脉表浅穿支供血区
半卵圆中心；外囊。
系深部髓质小动脉闭塞所致，缺血灶为10-15mm大小，好发于基底节、丘脑、小脑及脑干，中老年人常见。
腔隙性脑梗死早期尤其是在24h 内，脑CT 扫描不能诊断，只能排除诊断。脑CT 扫描诊断腔隙的最佳时期是在发病后的1～2 周内。脑CT 扫描显示：腔隙灶多为低密度，边界清晰，形态为圆形、椭圆形或楔形，周围没有水肿带及占位效应。
常发生在缺血性梗死1W以后CT显示在低密度梗死区内出现斑点状、片状高密度出血灶，占位效应较明显。
有时无出血前的CT对比，很难与原发性脑出血鉴别，临床表现血肿型者原有的神经系统症状均有加重。出血性脑梗死急性期及亚急性期CT呈高密度影，慢性期则逐渐呈等密度或低密度影，有增强效应。增强脑CT扫描显示：在低密度区内有脑回状或斑片状或团块状强化影。对于诊断明确者，不建议作增强脑CT扫描。
作者：王双坤 副主任医师
首都医科大学附属北京朝阳医院 放射科