【名医精粹】武维屏教授从肝论治咳嗽变异性哮喘六法
导读：基于肝肺相关理论，查阅相关文献，通过病因病机探讨，阐述咳嗽变异型哮喘(CVA)的证候分型，从而总结论述武教授从肝论治CVA的经验治法，其可分为六法：疏肝理肺法、清肝泻肺法、柔肝祛风法、理气化痰法、养肝肃肺法、心身同治法，且临证经验提示从肝论治CVA可获佳效。
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黄茂, 魏鹏草, 武维屏. 武维屏教授从肝论治咳嗽变异性哮喘六法[J]. 天津中医药, 2020, 37(9): 1005-1008.
HUANG Mao, WEI Pengcao, WU Weiping. Professor WU Weiping's six methods of treating cough variant asthma from the liver[J]. Tianjin Journal of Traditional Chinese Medicine, 2020, 37(9): 1005-1008.
（1. 北京中医药大学东直门医院呼吸科, 北京 100700;2. 北京市延庆区中医医院呼吸科, 北京 102100）
1 肝肺相关是从肝论治CVA的理论基础
肝肺生理相连，其一为气机升降。气机升降是五脏六腑的生理活动，而对气机调节最关键的脏腑是肝肺。肺主降而肝主升，肝肺相互协调，对调畅全身气机具有重要作用。其二为五行相关。在五行之中，肝属木，肺属金，金应克木，以使木火不燃，维持木气升发，繁茂自荣，升降自然如常，但金克木不能太过，克之太过则木气不荣，反之若金不能制木，或木旺火亢，又可反侮肺金，肝木和肺金之间存在相互制化、胜复的关系。其三为经脉相连。《灵枢·经脉》曰：“足肝厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后……其支者，复从肝别，贯膈，上注于肺。”
2 从肝论治CVA的病因病机探讨
因肝肺生理相连，故而导致肝病致咳在CVA的病因中具有重要作用，现根据武教授之经验，将其病机探讨如下。
2.1 枢机不利，肺气不降
肝主疏泄，调节情志与胆为表里。情志不遂，肝气郁结，枢机不利，可诱发或加重肺主肃降功能失调，若感受风邪，风气通与肝，内外相引，肝肺失调，可致咳发不止。
2.2 肝气上逆，肺失肃降
肝气郁久，或暴怒伤肝，肝气亢旺，不受金制，反来侮金，肝气上逆于肺，使肺气肃降无能，升多降少，气逆而发咳嗽。此病机武教授将其称之为木叩金鸣，其指肝木之实邪犯肺。
2.3 肝火上炎，灼伤肺金
“气有余便是火。”肝气郁久化火，或肝经实热、湿热内盛，火热循经上逆于肺，肺失宣降而发咳嗽。若肺阴本虚，或肺气阴两虚之体，木旺更易侮金。若本有木火刑金之势，肺又感受外邪，风火相扇，则咳嗽发作更甚。
2.4 肝风内动，上扰于肺
由于CVA其发病以反复发作，骤发骤止为特征，故与风邪致病特点相符合。风有内风、外风之分，外风始受于肺，内风始生于肝。外风多兼寒、热、暑、湿等袭肺而致咳嗽，正如《河间六书·咳嗽论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽。”此肺之自病，固然多见。但因肝之阴血亏虚，或女子经期，肝血下注胞宫，肝体失养，阴不涵阳，阴虚风动，摇钟而鸣者也不少见。
2.5 肝郁气滞，痰浊阻肺
李梃《医学入门》曰：“为痰为积本七情。”赵献可《医贯》云：“七情内伤，郁而生痰。”李用粹《证治汇补》有“惊恐忧思，痰乃生焉”之说。武教授认为郁痰当指生痰因素以肝为主导环节者。无论因郁生痰或因痰而郁，所成之痰，皆可贮于肺，痰浊阻于肺，宣降失司，而发咳嗽。
2.6 肝肾阴亏，肺失濡润
肝肾乙癸同源，肺肾金水相生，久病迁延不愈，肝肾阴亏，阴虚生内热，虚火上灼于肺，肺失肃降，则发咳嗽之症。正如清代名医王九峰言：“肝脏阴虚阳僭，是以呛咳咽痛，动劳则喘。”任应秋先生也曾说：“肾为气之根，肝为肾之子，肝肾有亏。气不摄纳，不纳则浮散而咳，病在下焦而本末两伤。”
3 从肝论治CVA六法分述及选方用药3.1 疏肝理肺法
此法常用于枢机不利、肝郁气滞或木叩金鸣之证。本类患者发病常与情志相关，或因情志而加重，或与月经有关，或常夜半发病，临床表现为咳嗽阵作，或夜间咳嗽，痰少，伴兼胁肋胀满，脉弦。临床选方，邪入少阳者选小柴胡汤，偏于气滞者选四逆散，偏于肝郁血虚者选逍遥散。药物如柴胡、黄芩、清半夏、枳壳、赤芍、白芍、紫苏梗、紫苏子、白前、桃仁、苦杏仁等。兼外风袭肺者，合三拗汤、麻杏石甘汤或桂枝加厚朴杏子汤；痰浊内阻者，合用二陈汤、三子养亲汤；痰热内蕴者，合小陷胸汤或或漏芦连翘散；寒饮内停者，合苓甘五味姜辛汤，化热加生石膏；气滞突出者加紫苏梗、紫苏子、陈皮、莱菔子等，但理气当注意升降并用，升降平衡；兼血瘀者，合桂枝茯苓丸；兼血虚水停者，合当归芍药散。
3.2 清肝泻肺法
此法适用于肝火上炎，木火刑金所致咳嗽之证。本类患者临床多见为咳嗽阵发，或呛咳连作，或咽干干咳，甚或见咯血，伴面赤目红，舌红，苔薄黄，脉细弦或弦数见症。临床选方，武教授常视患者肝肺热势之轻重，以泻白散合黛蛤散[9]，或热咳验方(黄芩、焦山栀、知母、桑白皮、葶苈子、紫苏子)加减化裁；常用药如桑白皮、地骨皮、黄芩、青黛、海蛤壳、白前等。兼痰热者，合小陷胸汤或贝母瓜蒌散；若肺阴虚加沙参、麦门冬、百合。
3.3 柔肝祛风法
此法常用于肝阴不足，虚风上扰，或内风为外风引动而成风摇钟鸣之势者。此类患者常见咳嗽阵发，或时发时止，多可寻及明显加重诱因(过敏原)，可伴胸胁隐痛，口渴咽干，舌红少苔，脉细弦。临床选方，过敏煎加减(柴胡、防风、五味子、乌梅、甘草)。兼枢机不利者，合小柴胡汤或四逆散；肝肺有热者，合泻白散；肺热甚者，合漏芦连翘散；风甚咳急或咽部奇痒者，加搜风平肝之品，如蝉蜕、白僵蚕、地龙等。
3.4 理气化痰法
此法常用于木郁生痰或因痰而郁所致咳嗽者。临床选方，寒痰者多伴有便溏纳呆，痰稀白，苔白腻，脉濡滑或沉滑，以小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。另外，对于热痰者多伴有便秘，口渴不欲饮，痰黄黏，苔黄腻，脉弦滑或滑数，以柴陷汤(大柴胡汤合小陷胸汤)化裁，或以大柴胡汤化裁。兼肾气不足，水泛为痰者，以金水六君煎合小柴胡场或四逆散加减；兼阴血不足者，合当归芍药散；若痰浊化热，肺热内盛者，加蒲公英、鱼腥草、连翘、漏芦等，若兼有表证，当加宣肺之品，如荆芥、桔梗、苦杏仁、麻黄等。
3.5 养肝肃肺法
此法常用于肝肾阴虚、虚火灼肺或肝肾不足、气失摄纳所致咳嗽者。此类患者，多因咳嗽日久不愈，或年老体弱，正气亏虚。偏阴虚火旺者，常表现为咳嗽夜间明显，或夜半发作，发则面红汗出烦躁，痰少难出，或伴腰膝酸软，气短盗汗，舌红瘦，脉细弦小数。临床选方，以一贯煎、六味地黄丸加减。药如炒川楝子、当归、枸杞子、麦门冬、沙参、生地、山茱萸、女贞子。咳急加桑叶、钩藤，甚则葶苈子、广地龙；阴损及阳，阴阳两虚则乌梅丸化裁，药如乌梅、细辛、干姜、当归、桂枝、黄柏等。
3.6 心身同治法
此法适用于伴有焦虑、抑郁、愤怒、恐惧、沮丧等CVA的患者，即所谓的心身同治法。《素问·举痛论》曰：“百病皆生于气。”正常的情志活动，主要依赖于气血的正常运行。情志异常对机体生理活动的重要影响，也在于其干扰了正常的气血运行。故朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”故此，遵循古人之法，劝说开导患者，设法使患者能够正视病情，心情愉悦，使其阴阳协调，气血和畅，从而达到病愈目的。
综上所述，从肝论治CVA不仅符合传统中医学的理论基础，也具有西医学的科学基础，故此，从肝论治是CVA的一个重要治疗大法。
4 典型病案4.1 病案1
患者女性，34岁，教师，初诊日期：2016年11月24日，主诉：间断咳嗽6个月余。现病史：患者6个月余前受凉感冒后出现咳嗽、咳痰，曾于多家医院中西药治疗，但病情仍有发作，故来诊。来诊时症见：咳嗽，咳黄白黏痰，自觉咽中有痰，但不能咳出，说话多时则咽痒，口臭有异味，易汗出，情绪低落，纳可，大便可，舌胖暗，边有齿痕苔薄黄，脉细弦滑，尺脉弱。既往体健；肺部查体(-)。家族史：其母有哮喘病史。辅助检查：血常规、胸部计算机断层扫描(CT)均未见异常，外院支气管激发试验阳性。西医诊断：CVA。中医诊断：咳嗽，枢机不利，兼肺热证。治法：疏肝理肺，兼以清肺热。处方：小柴胡汤合麻杏石甘汤加减。柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏9 g，防风10 g，浙贝母10 g，桑叶12 g，钩藤12 g，前胡10 g，炒枳壳10 g，赤芍10 g，炙麻黄5 g，苦杏仁10 g，生石膏20 g，生甘草4 g，7剂，颗粒剂。
2诊：2016年12月1日，患者咳减7成，痰黏难出，月经后错，早孕测试阴性。舌红苔薄黄，脉弦滑，上方加桔梗10 g，7剂，颗粒剂。
3诊：2016年12月8日，患者咳嗽已止，偶有咳痰，无其他不适。继服上方7剂。3个月后电话随访，咳嗽、咽痒未再出现。
按语：此案体现了武教授从疏肝理肺法合心身同治法论治CVA的经验，因患者病久，情绪低落明显，武教授给予患者充分的开导劝说，使患者正视病情，再结合本案患者为青年女性，因肝气郁滞，枢机不利，肺气肃降无能，故而咳嗽不止，自觉咽中有痰，不能咳出，情脉细弦滑，为气机郁滞之表现，咳黄痰，口臭有异味，薄黄苔，均属肺热之表现，故予小柴胡汤合麻杏石甘汤治疗后获效，此乃病机相投也。
4.2 病案2
患者女性，61岁，退休，初诊日期：2017年7月12日，主诉：间断咳嗽3个月余，伴咽部不利1周。现病史：患者3个月余前外感后咳嗽，自服抗生素及多种止咳化痰中成药后效果不佳，于2017年4月7日外院行肺功能检查后诊断为“咳嗽变异型哮喘”，给予吸入信必可治疗，早晚各2吸，起初症状有缓解，但近1个月咳嗽再次加重，以夜间为著，近1周出现咽部不利明显，严重影响患者睡眠及生活质量。来诊时症见：频咳，少痰，咽部不利，尤以夜间明显，伴周身乏力，略感口干口苦，二便尚可。舌体胖暗，中裂边有齿痕，苔微黄腻，脉弦细。肺部查体(-)。辅助检查：外院曾做支气管激发试验阳性。西医诊断：CVA。中医诊断：咳嗽，辨证为风摇钟鸣，枢机不利。治法：柔肝息风，和解疏利。处方：小柴胡汤合过敏煎加减。柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏9 g，太子参15 g，防风10 g，乌梅10 g，五味子10 g，浙贝母10 g，生甘草4 g，炒枳壳10 g，赤芍12 g，连翘12 g，桔梗6 g，炒牛蒡子10 g；14剂；水煎服，每日1剂。
2诊：2017年7月26日，患者咳嗽已大减，咽部不利已除，偶觉胸痛不适。白天活动后汗出多。患者症状大减，谨守其方，继服14剂。1个月后电话随访，患者症状已痊愈，继续随访2个月，未再发咳嗽。
按语：此案体现了武教授从柔肝祛风法合疏肝理肺法论治CVA的经验。此案患者为老年女性，阴血不足，虚风内伏，复感外邪，内外风相引，撞钟而鸣而致咳嗽频作。血弱气尽，邪气因入，由表犯及少阳，导致枢机不利，故见咽部不利，口苦。木旺土弱，脾虚生痰，故舌胖齿痕，苔微黄腻。夜半为少阳胆经主令，肝胆升发，风火上攻，则咳嗽更重。故予小柴胡汤合四逆散和解少阳，调畅气机，予过敏煎加牛蒡子、连翘散祛内外之风，终致风息气畅，枢机通利，升降和调而咳嗽自止。
4.3 病案3
患者女性，37岁，职员，初诊日期：2017年11月22日，主诉：间断咳嗽2个月余；现病史：患者2个月余前受凉后出现咳嗽，咳痰，曾于外院查肺CT未见异常，支气管激发试验弱阳性，考虑咳嗽变异型哮喘可能，给予口服复方甲氧那明胶囊及孟鲁司特钠，但效不佳，遂来诊。来诊时症见：咳嗽，咳白痰，伴有咽干咽痒、鼻干，无咽痛，胃脘部痞满，进食差，口苦，大便溏，现经行第4天，平素易生气，舌略暗红边有齿痕苔薄黄腻，脉沉细滑略弦尺脉弱。既往体健，对灰尘过敏。肺部查体(-)。辅助检查：本院血常规提示嗜酸性粒细胞计数略偏高，外院肺CT无异常，支气管激发试验弱阳性。西医诊断：CVA。中医诊断：咳嗽，木郁生痰犯肺；治法：理气化痰止咳。处方：柴朴汤加减。柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏9 g，厚朴6 g，茯苓12 g，紫苏梗10 g，桑叶12 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，前胡10 g，连翘12 g，钩藤12 g，14剂，颗粒剂。
2诊：2017年12月6日，诉咳嗽次数减少，但仍觉咽中有痰，不易咳出，咽干甚，舌胖红边有齿痕苔薄黄腻，脉细滑。处方：上方加炙麻黄5 g，生石膏25 g，14剂，颗粒剂。
3诊：2017年12月20日，诉下午咳嗽明显，仍为白黏痰，鼻干，鼻涕中带血丝，咽中不利减轻，大便先干后稀；舌红边齿痕苔薄黄，脉细滑略弦。处方：上方改生石膏20 g，去厚朴，紫苏梗，加桑白皮10 g，地骨皮10 g，14剂，颗粒剂。半月后电话随访，患者症状已痊愈。
5 结语
基金项目：中央高校基本科研业务费专项资金(北京中医药大学青年教师项目2018-JYB-JS068)。
作者简介：黄 茂，男, 硕士, 主治医师, 从事中医药防治肺系疾病研究。
通迅作者：武维屏。
版权归天津中医药大学期刊编辑部所有