陈明教授：活用《伤寒》五苓散
华医世界
图*北京中医药大学陈明教授
在《伤寒论》中五苓散凡八见，为苓桂剂的代表方剂。
陈明教授是中医临床基础专业博士研究生导师，中华中医药学会仲景学说分会秘书长,主要从事《伤寒论》六经辨证规律的研究，重点分3个方面：
1.经方治疗常见病、疑难病的研究;
2.《伤寒论》六经病证内涵的研究;
3.张仲景辨证论治体系的理论基础及指导思想的研究。
今天小师妹总结了陈明教授灵活运用《伤寒论》五苓散治疗上中下三焦如风水、消渴、干燥症、水痞等多种疾病的思想方法，我们一起来看一看叭。
五苓散
五苓散证核心病机为膀胱气化不利，水气内停，核心症状为小便不利、口渴;
方药配伍特点:茯苓、猪苓、泽泻利水于下，桂枝化水于外，白术防水于中。
尽管五苓散证为病在下焦，但水蓄于内，往往影响全身，所以五苓散证之证候上、中、下三焦都可以出现。
水蓄于下，则见小便不利、少腹满;
水亏于上，则见消渴，“渴欲饮水，水入则吐”;
水扰于中，脾胃升降紊乱，则可见心下痞、霍乱等病证。
陈明教授认为，五苓散证水蓄于内，往往影响全身，上、中、下三焦证候皆可见。以五苓散治风水、消渴、干燥症、水痞、汗出异常、脑积水等均应收效。
1. 五苓散治疗风水（急性肾炎）
患者：中年女性
现病史：外感寒邪5d后，突发全身水肿，面部为甚，小便不利，尿如茶色，恶寒发热，无汗，腰酸沉，舌淡苔薄白，脉浮紧。
检查：小便常规化验，尿蛋白+++，并有大量红细胞。患者坚拒住院，强烈要求中药治疗。
诊断：风水(急性肾炎)，此太阳经邪气循经内入太阳之腑，气化失常，表里俱病。
方药：处以五苓散合麻黄汤，加蝉衣、浮萍、白茅根、车前子等疏风利尿之品。
症状变化：服1剂即汗出，浮肿见消。服完3剂，小便通利，水肿消去大半。1周后，水肿全部消退，饮食、大小便正常。补气、补肾调理1个月，化验小便正常，未有复发。
按：《伤寒论》第74条指出五苓散证之表现是“有表里证”，这是五苓散证临床运用之基本特征。
表，是指太阳经邪气未解，故有脉浮、发热等表证;
里，是指邪气循经入腑，障碍膀胱之气化，故见小便不利，少腹胀满，第73条所谓“必苦里急”也。
所以本证为太阳经腑同病，表里俱存，而其病变中心为太阳腑气不通，气化不利，此乃运用五苓散之焦点。临证中诸如急性肾炎水肿、感冒后小便不通等，往往是本证之范畴。
2.五苓散治疗干燥综合症
患者：老年患者
现病史：患干燥综合征2年，不但口干口渴，目鼻皆干，因口干舌头发木，食之无味，舌红。始用滋阴生津止渴之品，服3周，干燥症丝毫无减。细察之，舌虽红，但却光滑有津。口虽干渴，但不喜喝水，饮之则吐，小便频而量少、不畅。
诊断：辨为膀胱蓄水证，此“渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆”。
方药：用五苓散加人参、葛根、天花粉，
治疗1个多月，干燥症状得到明显缓解。
按：陈明教授认为在《伤寒论》中，小便不利通指小便异常的症状，包括小便频数、量少、尿急、排尿困难、遗尿等多种表现。故五苓散既治小便少之小便不利，也治尿频、尿急之小便不利。多饮非津亏，是由于膀胱气化失司，津不上承布散所致。其中苔水滑有津为其重要参考指征。
3.辨五苓散治疗水痞
患者：中年女性
现病史：患心下痞5个月，先后给予半夏泻心汤、加味二陈汤、越鞠丸、大小柴胡汤等，不见寸效。后患者不经意说道，胃中一堵，小便即不畅。恍悟，遂按水痞治之
诊断：水痞
方药：五苓散合越鞠丸加减，服5剂痞消。
按：《伤寒论》第156条云:“本以下之，故心下痞，与泻心汤。痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”误下而致心下痞，当详辨其证，不可一见痞，即予泻心汤类治疗。
本证既无胃热之象，又无寒热错杂之征，且伴见口渴躁烦、小便不利等五苓散证特征，显然为蓄水所致。
然五苓散证为水蓄于下，为何见中焦痞满之证?此乃水饮致病之特点，水饮之性，变动不居，始虽蓄下，渐变可波及全身，若水扰中焦气机，脾胃升降失常，则可见心下痞，但必伴蓄水之核心症状为小便不利加口渴。
此类心下痞，后世称为“水痞”。故其治当化气行水为法，而不是见痞治痞。故遵循《伤寒论》第381条所言:“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之则愈。”
4.五苓散治疗汗出异常
患者：中年男性
现病史：汗出3年余。昼动则汗出，夜寐亦汗出，误治数次，或桂枝汤，或桂枝加附子汤，或玉屏风散，或当归六黄汤，皆不效或小效。后细察其汗出头项、腰背为甚，恶风，口干不喜饮水，尿频量少小便不利(患者有泌尿感染反复发作史)，舌淡红而多津。
诊断：汗出异常
方药：五苓散合玉屏风散，3周而愈。
按：陈明教授认为临证常法不效，需细察兼症。此汗出部位为足太阳膀胱经所过，且口干不喜饮，小便不利，符合五苓散证之特征。
“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。“出”一为尿，二为汗，汗尿相关。《灵枢·本脏》指出:“三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”意为腠理毫毛是三焦、膀胱生理功能正常与否的外在反映。
《伤寒论》73条指出:“伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。”对人体津液代谢的认识，应站在整体性的高度，注重脏与腑、经与腑的相关性。
举一反三、由此及彼。太阳经气不利可以影响其腑，反之，水蓄太阳膀胱腑，也可以影响太阳经表，导致营卫不和而见汗出异常，亦可导致皮肤疾患、身痒、身痛等病证。
5.五苓散治疗消渴
患者：女，45岁
现病史：患多饮、多尿两月余，自以为患糖尿病，但查血糖、尿糖均正常，医院怀疑是尿崩症，但尿比重正常。又一医院诊为膀胱多动症，治疗无效。后找中医，用滋阴生津止渴、补肾固涩之品，效果亦不显。刻下口渴依然，每天不停喝水，喜热饮。来诊时自带两瓶水，频繁如厕，平均2～3次·h－1。舌苔水滑。
诊断：蓄水证。
方药：用五苓散，少加一、二味补肾药物。
服1周后即有明显减轻，共服3周口渴痊愈。
6.总 结
陈明教授用五苓散合清震汤(明秦景明《症因脉治》)治疗小儿脑积水，数例皆收良效。
陈明教授临证思维缜密，思路开阔，活用经方，以五苓散治疗多种病症，如风水、消渴、干燥症、水痞、霍乱、脑积水等，其临床医案读之使人有茅塞顿开之悟。
总之，五苓散证是以小便不利示水液在体内的蓄积，以口渴示人体津液不能正常分布，故只要是水液蓄积在某一部位而不能均匀布散到全身而引起的病证，皆可考虑用五苓散进行加减治疗。
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