从湿热论治疑难病探讨
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第 883 期
作者 / 1杨世红 1曲强 2郑嘉
1吉林市中心医院
2长春中医药大学附属医院
编辑 / 林凤 ⊙ 校对 / 许红
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湿热证是由湿邪和热邪蕴蒸缠结为患所致的病证，可源于外感也可因于内生，或外感与内伤相合所致。若湿邪和热邪分而为病，病机较单纯;若湿和热相合为病，病机往往变得复杂。现代人饮食偏于滋腻、运动较少、饮酒过多、思虑过度导致湿热为患的疾病增多，临床上一些疑难杂病从湿热论治取得较好的疗效，兹总结如下。
1.湿热证特点
湿热为病或湿热病邪从口鼻入，直走中道而致，或如薛生白所言，由“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引”而成。湿热侵袭人体最易阻滞气机、困遏阳气，阳气被阻又易致湿邪停留，两者相互影响进而导致病情加剧。湿热相合，热处湿中，湿蕴热外，阴中夹阳，黏腻浊滞，难解难分，造成病势缠绵、胶着难解的临床特征。湿热裹结，合为一体，湿易伤阳，热易伤阴。无形之气依凭有形之湿，湿不祛则热难消，湿祛则热无所依附。正如薛生白所说:“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”
2.治疗湿热原则
因湿热证病机关键是湿与热胶结为患，故治疗湿热应以分消湿热为原则。湿邪为湿热病之主导，使湿有出路是要要，阴霾重浊之湿邪即消，则热邪无所凭藉而自透，湿热俱清。若此势不开则热无由达，湿无从泄。热为无形之气，湿属有形之邪，二邪相混，除之颇为不易。如吴鞠通所言:“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”因此，治疗湿热证要清热与祛湿兼顾。
3.治湿热三法
3.1 利小便
淡渗利小便是祛除湿邪、导邪外路最重要和直接的方法。湿为阴邪，其势流下，利小便实乃快捷有效之法。正如刘河间指出:“治湿之法，不利小便，非其治也。”治疗湿热证利小便的意义有二，一是给邪以出路，二是宣畅气机，即叶天士《外感温热论》“通阳不在温，而在利小便”之意。在湿热证病程中湿阻气机、阳郁不伸，“通阳”、“利小便”旨在突出淡渗利湿法，即湿从下泄、气机宣展，阳气也随之而通。
案1：林某，男，45岁，2012年8月20日就诊。主诉阳痿早泄3年，无明显原因出现性功能下降，曾多处治疗服壮阳中药效果不显。症见形体肥胖，有饮酒嗜好，阳痿，偶有同房早泄、遗精，伴腰酸困重、尿频、尿黄，尿后余沥，汗出而黏，舌红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断阳痿，辨证属湿热交阻、壅塞气机，治宜清热利湿、开结通阳。龙胆泻肝汤合苓桂术甘汤：柴胡12g，车前子15g，茯苓20g，泽泻10g，炒白术15g，当归12g，龙胆草10g，桂枝5g，麦门冬15g，厚朴15g，王不留行20g，甘草5g。服8剂勃起好转，腰痛减轻，尿道症状消失，舌红、舌苔根部黄腻，脉弦滑，症状减轻，但尚有心理负担，恐不能痊愈，必嘱其放松。上方加远志10g、石菖蒲10g、羌活5g继服10剂，明显好转。原方加减巩固治疗1个月，性生活恢复正常，诸症消失。
按：本案患者素体湿盛，酒更助湿生热，复服补肾壮阳辛热之品致湿蕴热燔，故调整思路辨为湿热内蕴、阳气运行受阻。小便之通利靠体内阳气之通畅，湿热内阻、阳气被遏则小便更难通畅，所以通过利小便祛除湿热治其根本。选用龙胆泻肝汤为基础方，意在清利湿热，同时去黄芩、栀子等苦寒之品以通利为核心，加苓桂术甘汤淡渗利水祛湿、通调水道，利其湿而泄其郁热，方中车前子、茯苓、泽泻、石菖蒲等为淡渗微寒之品，加强其清热利湿开窍之功，加厚朴、王不留行通调气机。湿热从小便而出，郁滞的气机得以通畅，从而使阳通痿起。
3.2 通大便
当湿热之邪胶结较重，即湿热之邪结于阳明胃与肠，气机滞阻，致大便不通或溏垢不爽者可以采取通大便的方法。在吴鞠通《温病条辨》中湿温初期禁用下法，其理由有二，一为湿未结于肠道，下之无益;二为湿邪易困耗中阳，若苦寒攻下中阳更损，遂致洞泄不止。但湿热证亦有可下之时，如叶天士所言:“三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”湿热证用下法的目的有二，一为通滞调畅气机，二为导邪外出，可从叶天士以湿邪尽还是未尽判断该下还是不该下，主要是导湿外出，使湿热分解。湿热证下法亦有其特点，即叶天士所说：“此多湿邪内搏，下之宜轻……湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”由此可见，通便法也是治疗湿热证的方法之一。
案2：邹某，女，17岁，2012年9月25日就诊。主诉面部痤疮4年。患者13岁时前额部开始起皮疹，曾到某医院皮肤科求治，诊断痤疮对症治疗，病情时轻时重，又多次到数家医院求治，病情并无明显好转，且痤疮范围逐渐扩大，患者为此心绪不宁、烦恼不已。症见前额、两颧满布红色痤疮疹，间有脓性丘疹及疤痕形成，口苦口臭，手足发凉，月经期小腹痛，经血有块，大便数日一行黏滞难下，舌尖边红，苔黄腻，脉细滑。中医诊断痤疮，辨证属湿热蕴结证，治宜清热、化湿、通便。方药半夏泻心汤：党参12g，半夏10g，黄连10g，大黄6g，炒杏仁10g，蒲公英15g，薏苡仁20g，蝉蜕10g，玉竹15g，黄芩10g，桃仁10g，生甘草6g。服8剂后皮疹减少，但颜色转暗，脓性丘疹稍减。上方中加白芷10g、桂枝6g、竹叶10g、母草15g，再服10剂后皮疹明显减少，月经来潮痛经明显减轻、手足不凉，患者自感满意，现随访中。
按：思考其以往疗效不显的原因，一是病情较久、湿热蕴结已深；二是湿热是否蕴结周身，观皮疹发起部位以阳明、太阳经为主，判断湿热主蕴此二经；三是湿热胶结难去，腑气不通，邪无出路。应用半夏泻心汤辛开苦降，加大黄、桃仁泻热通便，使湿热之邪从大便而出，给邪以出路；加入白芷、桂枝引经，小量桂枝还可宣通气机，同时减汤中苦寒之性，使湿不能凝滞，一举两得。再加淡竹叶引湿热从小便出，益母草清热解毒、利水祛湿、通经活血对于痤疮、痛经均有作用。总之，临床针对既有湿热蕴结阳明、又有气血经络不通之瘀滞之证，清热祛湿，通利大便，取效显著。
3.3 调气机
湿热证的病变核心是湿热之邪弥漫三焦，阻滞气机，而气机受阻、水湿难化，又易生内湿，加重湿病，所以除湿邪固然重要，疏理气机亦必不可少，正所谓“治水者当兼理气，盖气化水自化也”(张景岳《景岳全书·肿胀》)。吴鞠通《温病条辨·治血论》也有论述：“治水者不求之水之所以治，而但曰治水，吾未见其能治也。盖善治水者，不治水而治气。”提示治湿之时调理气机的重要性。
案3：李某，女，53岁，2011年5月3日初诊。主诉胃脘不适，胃脘部胀满5年，加重1个月。5年前因饮食不慎出现胃脘部胀满不适且遇凉加重，曾到人民医院消化科就诊，做胃镜示慢性浅表性胃炎伴糜烂(胃窦)，未系统治疗。1个月前因着凉胃脘部胀满不适加重，伴嗳气、饭后胃脘部阻塞感，自服三九胃泰、气滞胃痛颗粒不见好转。症见胃脘部胀满不适有阻塞感、嗳气，偶有反酸，时有胸闷气短，纳呆，口干苦，大便黏滞，舌红苔白厚腻，脉沉细。中医诊断胃脘痛，辨证属湿阻中焦、脾胃失和，治宜行气祛湿、调和脾胃。方药三仁汤合平胃散加减：生薏苡仁20g，厚朴10g，苦杏仁10g，白豆蔻10g，半夏10g，通草10g，滑石15g，淡竹叶10g，苍术10g，陈皮15g，玉竹15g，炙甘草5g，5剂水煎服，每天1剂。患者服5剂后食纳增，胃脘部胀满，反酸明显好转，胸闷、气短较前明显改善，舌红苔白微腻，脉沉细。继以上方随症加减善后调理1个月，诸症消失。
按：本例患者口干苦、大便黏滞、舌红、苔白厚腻、脉沉细，为湿热内蕴之证;胸闷气短原因在于湿阻中焦、气机不畅、上焦气机逆乱，纳呆、胃脘部胀满不适、食后偶有反酸为湿困中焦证，中焦气不得舒、湿邪重着下注、膀胱气化失常则又可出现小便不利、大便黏腻。所以，该患者为湿热阻滞中焦、脾胃气机升降失常，涉及上中下三焦之证，治疗以三仁汤为主方。因患者胃脘部胀满、食后反酸等湿困中焦症状较明显，故在三仁汤的基础上合平胃散。方以苦杏仁宣上，白豆蔻畅中，生薏苡仁渗下，以利下焦湿热；半夏、厚朴、苍术加强除湿消胀；滑石、通草、竹叶增加渗下之功。三仁汤合平胃散疏利湿邪，胀痛随之消失。由此可见，在治疗湿困中焦、脾胃运化失常疾病时，通过通阳利小便，使气机通畅则三焦通利，湿热之邪可随之而解病愈。
4.小结
临床实践中湿热证可见于各种急慢性病，特别是久治不愈的疑难病。只要临床辨证属湿热蕴结、气机壅滞之证，均可按湿热论治。治湿热以分消宣通为原则，务必给邪以出路，或从汗解，或从小便而出，或从大便而除。掌握湿热证的辨证要点和治疗原则，则可化简驭繁。
作者简介：杨世红，女，吉林人，主任医师，从事中医的临床与研究。