胃癌外科治疗十项
01
治疗原则
应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinary team，MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。
1.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。
2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
3.复发/转移性胃癌（晚期胃癌）应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
02
手术治疗原则
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。
（1）根治性手术：①标准手术是以根治为目的，要求必须切除 2/3 以上的胃，并且进行 D2 淋巴结清扫。②改良手术主要针对分期较早的肿瘤，要求切除部分胃或全胃，同时进行 D1 或 D1 淋巴结清扫。③扩大手术包括联合脏器切除或（和）D2 以上淋巴结清扫的扩大手术。
（2）非根治性手术：①姑息手术主要针对出现肿瘤并发症的患者（出血、梗阻等），主要的手术方式包括胃姑息性切除、胃空肠吻合短路手术和空肠营养管置入术等。②减瘤手术主要针对存在不可切除的肝转移或者腹膜转移等非治愈因素，也没有出现肿瘤并发症所进行的胃切除，目前不推荐开展。
03
根据 cTNM 分期，
以外科为主的治疗流程（图 1）及术后治疗流程（图 2）
04
安全切缘的要求
（1）对于 T1 肿瘤，应争取 2 cm 的切缘，当肿瘤边界不清时，应进行内镜定位。
（2）对于 T2 以上的肿瘤，BorrmannⅠ型和Ⅱ型建议至少 3 厘米近端切缘，BorrmannⅢ型和Ⅳ型建议至少 5 厘米近端切缘。
（3）以上原则不能实现时，建议冰冻切片检查近端边缘。
（4）对于食管侵犯的肿瘤，建议切缘 3~5cm 或冰冻切片检查争取 R0 切除。
05
胃切除范围的选择
对于不同部位的胃癌，胃切除范围是不同的。位于胃下部癌进行远侧胃切除术或者全胃切除术，位于胃体部癌进行全胃切除术，位于胃食管结合部癌进行近侧胃切除术或者全胃切除术。
根据临床分期
① cT2~4 或 cN（ ）的胃癌，通常选择标准胃部分切除或者全胃切除术。
② cT1N0M0 胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。
③ 联合脏器切除的问题，如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb 淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。
06
淋巴结清扫
根据目前的循证医学证据和国内外指南，淋巴结清扫范围要依据胃切除范围来确定（表 1）。
D1 切除包括切除胃大、小网膜及其包含在贲门左右、胃大、小弯以及胃右动脉旁的幽门上、幽门下淋巴结以及胃左动脉旁淋巴结。对于 cT1aN0 和 cT1bN0、分化型、直径＜1.5cm的胃癌行 D1 清扫；对于上述以外的 cT1N0 胃癌行 D1 清扫。
D2 切除是在 D1 的基础上，再清扫腹腔干、肝总动脉、脾动脉和肝十二指肠韧带的淋巴结（胃周淋巴结分组见附录）。至少清扫 16 枚以上的淋巴结才能保证准确的分期和预后判断。对于 cT2~4 或者 cN（ ）的肿瘤应进行 D2 清扫。
当淋巴结清扫的程度不完全符合相应 D 标准时，可以如实记录为：D1（ No.8a）、D2（-No 10）等。
扩大的淋巴结清扫：对于以下情况，应该考虑 D2 以上范围的扩大淋巴结清扫。① 浸润胃大弯的进展期胃上部癌推荐行 D2 No.10 清扫。② 胃下部癌同时存在 No.6 组淋巴结转移时推荐行 D2 No.14v 淋巴结清扫。③ 胃下部癌发生十二指肠浸润推荐行 D2 No.13 淋巴结清扫。
脾门淋巴结清扫的必要性以及如何清扫存在较大争议。不同文献报道脾门淋巴结转移率差异较大。T1、T2 期胃癌患者不需行脾门淋巴结清扫。因此建议以下情形行脾门淋巴结清扫：原发肿瘤＞6cm，位于大弯侧，且术前分期为 T3或 T4 的中上部胃癌。
07
胃食管结合部癌
目前对于胃食管结合部癌，胃切除术范围与淋巴结清扫范围尚未形成共识。根据目前的循证医学证据，有以下推荐：
（1）肿瘤中心位于胃食管结合部上下 2cm 以内、长径＜4 cm 食管胃结合部癌可以选择近端胃切除（ 下部食管切除）或者全胃切除术（ 下部食管切除）。cT1 肿瘤推荐清扫淋巴结范围 No.1、2、3、7、9、19、20。cT2~4 肿瘤推荐清扫淋巴结范围 No.1、2、3、7、8a、9、11p、11d、19、20。肿瘤中心位于食管胃结合部以上的追加清扫下纵隔淋巴结。
（2）肿瘤侵犯食管＜3 cm 时，推荐经腹经膈肌手术；侵犯食管长度＞3 cm 且可能是治愈手术时，应考虑开胸手术。
08
腹腔镜手术
腹腔镜手术治疗胃癌的优势已经得到证实。根据目前的循证医学证据，有以下推荐。
（1）cStageⅠ期胃癌，行根治性远端胃癌根治术，腹腔镜可以作为常规治疗方式。
（2）cStageⅡ期及以上的胃癌，行根治性远端胃切除术，腹腔镜手术可以作为临床研究、在大型的肿瘤中心开展。
（3）腹腔镜下全胃切除术的效果目前正在研究中，仅推荐在临床研究中开展。
09
消化道重建
不同的胃切除方式，有不同的消化道重建方式。重建推荐使用各种吻合器，以增加吻合的安全性和减少并发症。根据目前的循证医学证据，针对不同的胃切除方式，做出如下推荐。
（1）全胃切除术后重建方式：Roux-en-Y 吻合、空肠间置法。
（2）远端胃切除术后重建方式：BillrothⅠ式、Billroth Ⅱ式联合 Braun 吻合、Roux-en-Y 吻合、空肠间置法。
（3）保留幽门胃切除术后重建方式：胃胃吻合法。
（4）近端胃切除术后重建方式：食管残胃吻合、空肠间置法。
10
其 他
（1）脾切除：原发 T2~T4 肿瘤直接侵入脾脏或位于胃上部大弯。不推荐淋巴结清扫为目的的脾切除。
（2）对于 T1 / T2 肿瘤，可以保留距胃网膜血管弓超过3 厘米的大网膜。
（3）原发或转移病灶直接侵入邻近器官的肿瘤，可以进行所涉及器官的联合切除，以期获得 R0 切除。
转自：三晋胃肠