为何只见“沙门美女”不见“志贺君”？
作者：陕西省宝鸡市人民医院检验科 白雅红
细菌夜班，接到一份粪便培养标本，棉签头蘸了一点？这样留取的标本量太少，应该以标本留取不规范打回，但一查发现，患者11岁儿童，新入院，急性胃肠炎，红色黏血便，这个应该还没有使用抗菌药物，再看患者的血常规，白细胞明显增高、中性粒细胞增高、PCT增高，决定先种上看看吧。接种完大概晚上九点。
第二天看到SS平板上是透明，细小的菌落，大肠杆菌生长时间不足（此时培养11小时）？但还是上鉴定卡，并分纯了菌落。
SS培养基11h培养菌落
中午下班前又拿出平板想瞅一眼，结果傻眼了，变成了我们粪培养最常见的情况，桃红色菌落，大量（此时培养15小时）！这不是大肠杆菌吗？心里好心疼浪费了一张鉴定卡。
SS培养基15h培养
第三天早上，当看到鉴定结果赫然显示着宋内志贺的时候，感觉有点蒙圈，这是在逗我玩么！我不敢相信这样桃红一片的平皿上就是“志贺君”！重新分纯，分时段观察，这株志贺菌在SS培养基上，随着时间的不同，发生了颜色和菌落的变化，书上也说过关于志贺菌属的某些菌株迟缓发酵乳糖，菌落会由无色变为粉红色，但这个病例，因为是晚上接种的，所以第二天看到了透明菌落，如果按时间推算，日常工作，早上种的标本，第二天早上来处理，标本大致都培养了24h左右，那么我们的志贺菌很可能会被当做正常菌群大肠杆菌被丢弃？想想自己还经常纳闷，对于粪培养一直只有“沙门美女”，就是不见“志贺君”？心里豁然开朗！再仔细观察志贺的菌落，随着时间改变，菌落由透明到粉色到桃红，从光滑到粗糙，从边缘整齐到不整齐，与大肠还是有所不同。
宋内志贺氏菌（Ⅰ项）SS培养基19h培养
宋内志贺氏菌（Ⅰ项）XLD培养基24h培养
宋内志贺氏菌（Ⅰ项）血平板24h培养
宋内志贺氏菌（Ⅰ项）麦康凯培养基24h培养
秋季腹泻的高发时段。“志贺君”说来就来，还接二连三，我也分别做了观察和对照，结果依然同上，可能也是因为，近期检出的菌株做血清凝集都是宋内志贺Ⅰ项。心里暗想，认识“您”之后再也不会错过“志贺君”啦。
再看沙门显色板，蓝色菌落，跟大肠无法区分，XLD也不是说明书上说的红色菌落，而是中心半透微黄，周边易见扩散生长的菌落，原始区的大肠埃希菌是明显的黄色菌落，还是很好区分的。
宋内志贺氏菌（Ⅰ项）沙门显色板24h培养
宋内志贺氏菌（Ⅰ项）XLD24h培养（原始区黄色为大肠杆菌）
我们一起来复习一下，志贺菌属是人类细菌性痢疾最常见的病原菌，通称痢疾杆菌。根据生化反应与血清学试验该属细菌分为痢疾、福氏、鲍氏和宋内志贺菌四群。我国以福氏和宋内志贺菌引起的菌痢最为常见。
菌痢常年散发，夏、秋季高发，志贺菌经消化道感染人体后，引起结肠黏膜的炎症和溃疡，并释放毒素入血。临床表现主要有发热、腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，同时伴有全身毒血症症状，严重者可引发感染性休克和（或）中毒性脑病。本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。传播途径，痢疾杆菌随患者或带菌者的粪便排出，通过污染手、食品、水源或生活接触，或苍蝇、蟑螂等间接方式传播，最终均经口入消化道使易感者受感染。潜伏期一般为1～3天（数小时至7天），流行期为6～11月，发病高峰期在8月。分为急性菌痢、慢性菌痢。
该菌为革兰阴性短小杆菌，无荚膜，无芽胞，无鞭毛，有菌毛。将“志贺君”和“大肠君”的镜下也做了对比，涂片时发现菌落明显比大肠杆菌的黏，较干，不易乳化。不同的培养基，“志贺君”菌体形态大概一致，都如下图菌体较短小，球杆状，在麦康凯上菌体稍长，整体给人一种，“儒雅绅士”的感觉。
而“大肠君”菌体明显粗大，感觉是喜好健身的“健身达人”如下图。
话说“志贺君”的儒雅是有依据的，志贺菌的抵抗力比其他肠杆菌科弱，加热60℃ 10min可被杀死。对酸和一般消毒剂敏感。在各群志贺菌中，以宋内志贺菌抵抗力最强。在粪便中，由于其他肠道菌产酸或噬菌体的作用常使本菌在数小时内死亡，故粪便标本应迅速送检。但在污染物品及瓜果、蔬菜上，志贺菌可存活10—20d。在适宜的温度下，可在水及食品中繁殖，引起水源或食物型的暴发流行，所以可不敢小瞧他，看起来文弱的他也可以引起暴发流行。
综上所述，对于粪便培养标本接种时，一般应同时接种强、弱选择性不同的两个平板。强选择鉴别培养基可用沙门、志贺菌选择培养基（SS）；弱选择培养基可用麦康凯或中国蓝培养基。培养18～24h后选取可疑菌落进行鉴定。
故事到这里还没有结束，大家都知道治疗细菌性痢疾一般首选氟喹诺酮类抗生素，但是当大夫拿到这样的报告单，问题又来了，怎么就做这么几个药？小孩子又不能使用喹诺酮类药物，我们怎么用药？能不能加做头孢三代的抗菌药物？临床使用头孢他啶孩子已经明显好转了？
面对临床大夫的各种疑问，我告诉临床大夫，这是CLSI的规定，翻开《热病》，对于志贺引起的胃肠炎，首选方案环丙沙星，备选方案阿奇霉素，那么小孩呢？我在后面的辅助诊断或治疗方法及说明中找到了答案。当我将拍的这页发给临床大夫，并答应做头孢三代的药敏，但只口头报告，大夫也愉快接受，并感谢实验室的支持与配合。
最后想说，工作中，除了参照工具书，我们也一定要有为病人着想的善良，急病人之所急，才能真正的做好工作，服务临床。为此还请教卢老师，卢老师回复：“不能死搬教条，国内和国外是不一样的，国外沙门菌/志贺菌耐药很低，腹泻一般是不用抗生素的，严重的口服氨苄、磺胺、喹诺酮类。而我们国内沙门菌/志贺菌，氨苄西林耐药率都超过50%了，怎么能一样呢？”
后记：就在小文发表前，又有两例事件引起了我的思考，可疑的菌落，上机鉴定出来竟然是大肠95%的鉴定率，你会放弃吗？我没有，幸好我有分纯的平皿，重新上机鉴定，结果一个志贺、一个沙门，并进行了血清学确认，所以选取菌落，操作的每个环节，都应该严谨，我们要敢于质疑仪器，及时发现问题，追究问题，解决问题，用心做好微生物。
一直记得陈会老师的一句名言：“能预见，方能遇见；不能预见，可能视而不见！”以上小文中提到的试验都只是针对宋内志贺Ⅰ项，可能有些试验结果比较片面，不周之处，敬请指正。
【参考文献】
1.陈东科, 孙长贵. 实用临床微生物学检验与图谱[M]. 电子版
2.王辉，马筱玲，钱渊，等.临床微生物学手册[M]. 第11版.北京中华医学电子音像出版社.
3.《热病》桑福德抗微生物治疗指南，新译第44版。
编辑：梁丘 审校：Nicole