口渴思辨
记录|医记734期 03/12 @ 2019
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作者：覃国辉
有关口渴的条文
26、服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。
71、太阳病。发汗后。大汗出。胃中干。烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。即猪苓散是。
72、发汗已。脉浮数烦渴者。五苓散主之。
223、若（脉浮发热）渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。
326、厥阴之为病。消渴。气上撞心。心中疼热。饥而不欲食。食则吐。吐蚘。下之。利不止。
96、伤寒。五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦。喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸、小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。
有关口渴的条文（金匮）
6、百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。
7、百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。
3、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。
19、吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之，兼主微风，脉紧，头痛。
口渴的几个分类
1.热烁津液——津虚口渴
2.气化失常——蓄水口渴
3.肾阳不足——肾虚口渴
4.阴精不足——阴虚火旺口渴
5.感受风温——卫气分口渴
6.气血淤滞——淤血口渴(五、六没有展开分析，因为伤寒金匮提到，但没有展开论述)
热烁津液——津虚口渴
26、服桂枝汤。大汗出后。大烦渴不解。脉洪大者。白虎加人参汤主之。
222、若渴欲饮水。口干舌燥者。白虎加人参汤主之。
方药:石膏 一斤碎棉裹，知母六两，炙甘草 二两，梗米六合，人参三两
煮法:上五味，以水一斗，煮米熟汤成。去滓，温服一升，日三服。
病机分析
热→→（伤津液）→→津虚→→口渴
↓ ↓
石膏人参、知母、炙甘草、梗米
阳明热证、大热、大渴、大汗、脉洪大。人体热盛。人体热盛，但是人体热还没伤到津液的时候，仲景是不会用到人参的，凡是有口渴，仲景才用到人参。
热盛必然会伤津液，同时也会耗气（气随汗脱），只要在白虎汤证阶段没有干预，很快会进一步伤津，变成白虎加人参汤证。人参补气回津，配合知母、梗米、炙甘草，石膏釜底抽薪，撤其热，标本都解决了。
白虎汤类方的煮法也是取效的关键。
2.气化失常，蓄水口渴
回顾两个条文:
71、太阳病。发汗后。大汗出。胃中干。烦躁不得眠。欲得饮水者。少少与饮之。令胃气和则愈。若脉浮。小便不利。微热消渴者。五苓散主之。即猪苓散是。
223、若（脉浮发热）渴欲饮水。小便不利者。猪苓汤主之。
书本讲:
五苓散是太阳蓄水证
猪苓汤是阳明蓄水证
一个是表，一个是里，表里都可以蓄水，表里蓄水都能导致口渴，
讲讲我的理解。不一定对。
2.病因病机分析
《黄帝内经》饮入于胃。游溢精气。上输于脾。脾气散精。上归于肺。通调水道。下输膀胱。水精四布。五经并行。合于四时五藏阴阳。揆度以为常也。
水→胃（吸收）→脾（散精）→肺（肺朝百脉）→膀胱→尿
这是一环扣一环的，水气从口入，由不同的脏腑，和不同的功能来运化的，最后形成尿液，贮存于膀胱，最后排出来。
水的每一个环节出问题，伤寒论其实都有了对应的策略:
水蓄于胃→苓桂姜甘汤
水蓄于脾→苓桂术甘汤
水蓄于肺→苓干五味姜辛汤、小青龙汤
水蓄于膀胱→五苓散、猪苓汤
伤寒论条文，以及各脏腑功能来看，水气无论蓄于胃、脾、等脏腑，都不会渴，反而是不渴，唯独水蓄于膀胱，会出现口渴。
我认为呢，当水蓄于膀胱（水气运化的最后一环节），水气代谢的其他环节亦会受影响，从而出现水在胃不能运化吸收，水在脾散精上归于肺，水在肺而不能够宣发输布全身。
如伤寒论条文提到的：74、中风发热。六七日不解而烦。有表里证。渴欲饮水。水入则吐者。名曰水逆。五苓散主之。五灵散本是水蓄于膀胱，为何出现水入则吐呢，由此可见水气在人体的运行过程中一环出现问题，也会影响影响到其他环节，就像水蓄膀胱会影响到胃的运化，从而出现了胃气上逆的现象。
五苓散方药：猪苓 十八铢，去皮，泽泻 一两六铢，白术十八铢，茯苓 十八铢，桂枝半两，去皮
煮法：上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮煖水，汗出愈。
药物分析：
大致可将药物分成两类，猪苓、茯苓、泽泻可分为一类，其作用在膀胱，使膀胱通利小便，恢复膀胱的气化，桂枝、白术为另一类桂枝可以温阳化气，可以解肌，助肺气的宣发，白术可以健运脾胃，恢复脾的运化功能，从中可以发现，仲景的用药是不是考虑的很全面。
猪苓汤
方药：猪苓 去皮，茯苓，泽泻，阿胶，滑石 各一两
煮法：上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消，温服七合，日三服。
这里的方药分析呢，也可以像五苓散那样分析，这里猪苓，茯苓泽泻、滑石其作用都在于膀胱，但是猪苓汤症是有热的，它是从阳明症发展过来的，阳明证他就会耗气伤津，所以他这里用滑石，既可以清热又可以通利小便，然后阿胶，血肉有情之品可用于滋养人体的津液。
3．肾阳不足——肾虚口渴
3、男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之
除了肾气丸以外，对于这类型的口渴，不得不提的几个方子：
引火汤（李可-傅青主）
熟地 90g，巴戟、天冬、麦冬各30g，茯苓15-20g，五味子6g，(加白芍100 甘草30 葛根60)
2.封髓丹（郑钦安）
黄柏 砂仁 甘草
3.潜阳丹
砂仁 附子 归板 炙甘草
4.封髓潜阳丹 2.3合方
5.知柏地黄丸加肉桂、牡蛎、巴戟天等（曾老师经验）
以上方子，对于这类口渴，只要适当的加减，疗效都不会差。
探讨一下这类口渴的病机：
我们常说心肾相交，心肾怎么相交，肾是水脏，心是火脏，心肾相交就是人体水火平衡的过程，心火下降，温肾水，水气方能上济心火，这样的循环往复才是心肾的正常的生理。
心肾相交还有一个重要的枢纽，就是中焦，若中焦不通，心火不能下降，肾水不能上升，慢慢的就会形成上热下寒的格局，所以在调整两端的同时，还要顾及中焦，之所以封髓丹、潜阳丹要用砂仁就是这个道理，运中焦，恢复脾胃的升降。其中火神派就很注重这个。
随着年龄的增长和现在生活习惯，嗜食冰冷、熬夜、纵欲的原因，肾中那么一点元阴元阳也要提前被消耗，而出现了肾水不足、不升的情况，头目口窍出现不荣的现象，其中就有口渴，这种口渴呢，有个特点，夜晚更甚。
肾阴虚，肾阳虚都会口渴，因为肾阳虚，肾中的水就没有阳气去温熙，水就是一潭死水，无法升清；肾阴不足，肾精亏虚时候有阳气没有水，水枯了，也是无法升清的，所以说肾阴阳两虚都会口渴。
引火汤就是一个填精补水的方子
肾气丸了是一个阴阳双补的方子
这些方子几乎都用到了，附子、肉桂、桂枝，其目的是温下焦肾水，然后让肾水升清以济心火，这才是附子、肉桂引火归元的内在机理。也是内经讲辛能润燥的表现之一。
4.阴精不足——阴虚火旺口渴
百合病
百合这个药在金匮要略中，是百合病的专用药。
如百合地黄汤，百合知母汤，百合鸡子黄汤等
在胡老看来，百合病是一种精神病，做什么都觉得不舒服”意欲食而不能食，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美食，或有不用闻食嗅时……”
而且百合病还很难治，条文讲如寒无寒，如热无热，……诸药不能治，得药则俱吐利。
试述百合病的病机：
百合病其症状除了上面提到的一些，还有苦，小便数，溺时头痛，脉微数等
口苦，小便赤 ——里热
脉微数——阴虚有热
百合病病机：阴虚有热
在看百合病的方子，都是百合配地黄，或配知母或配鸡子黄等，这些能濡养人体津液的药物，所以在伤寒金匮能找到治疗，对后世这种说阴虚火旺这种症状的，我觉得还是在金匮要略的这个百合病篇。
5.感受风温——卫气分口渴
6、太阳病。发热而渴。不恶寒者。为温病。若发汗已。身灼热者。名风温。风温为病。脉阴阳俱浮。自汗出。身重。多眠睡。鼻息必鼾。语言难出。若被下者。小便不利。直视失溲。若被火者。微发黄色。剧则如惊痫。时瘈疭。若火熏之。一逆。尚引日。再逆。促命期。
风温为病，春季冬季居多，或恶风或不恶风，必身热咳嗽烦渴，此为风温之提纲也，温病初起，邪在上焦肺卫……《温病治验提要》
6．气血淤滞——淤血口渴
10、病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。
11、病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。
(因为这里只讨论伤寒金匮上有详细记载的，5、6临床上多见，故总结让大家认识)
插一个医案：2019.03.1患者是以口干口渴月余为主诉来求诊，刻下：口干口渴，夜晚比较严重，每天晚上要起来喝4~5次水，有夜尿，舌质淡，苔灰腻，脉沉细。
予引火汤和封髓潜阳丹加减，二剂。
二诊：口渴较前减轻，舌苔由灰转黄腻。
上方有效继续开2剂
三诊：夜晚基本不用起来喝水，苔由腻转为薄白
按：这个医案给我的印象非常的深刻，就是是这个疗效意料之外还有就是舌苔的变化。只要对证了的往往效果都很快。
药物篇
人参
《神农本草经》：【人参】味甘。微寒。主补五藏。安精神。定魂魄。止惊悸。除邪气。明目。开心益智。久服轻身延年。一名人衔。一名鬼盖。生上党山谷。
《名医别录》：【人参】微温。无毒。主治肠胃中冷。心腹鼓痛。胸胁逆满。霍乱吐逆。调中。止消渴通血脉。破坚积。令人不忘。一名神草。一名人微。一名土精。一名血参。如人形者有神。生上党及辽东。二月四月八月上旬采根。竹刀刮。暴干。无令见风
在伤寒论六经当中，人参在五经都有用途，但在太阳用人参上基本没看到。在太阳人体的正气、精液尚足，不用补益，祛邪即可。
六经中用到人参的典型方剂:
少阳病 小柴胡汤
阳明病 白虎人参汤
太阴病 理中汤
少阴病 附子汤
厥阴病 乌梅丸、干姜芩连人参汤
代表方还有很多，但是呢，我就不举那么多，写一个典型的就可以了
由上面可以看出，除了太阳经对人参的需求不多外，其他经皆需要，可以知道，除了太阳经的伤寒证，其他经的本证、中风证，人体的津液都是亏虚的状态，需要用到人身来补益，补虚，补津液，人生为什么有那么强的作用呢？
我给归纳两个点：
1.人参之气精纯，补而不敛邪，不易生他变
2.补气补津之力，非他药能比（强，而迅速）
人参是可以直接补充人体的津液，解决因津液丢失引起的口渴。
栝楼根
在金匮要略中，有两个方用到了栝楼根，就是栝楼桂枝汤，栝楼牡蛎散。
11、太阳病，其证备，身体强几几，然脉反沉迟，此为痉，栝楼桂枝汤主之。
7、百合病渴不差者，栝楼牡蛎散主之。
葛根
葛根在伤寒论中用到的有桂枝加葛根汤葛根汤葛根芩连汤等。
14、太阳病。项背强。几几。反汗出恶风者。桂枝加葛根汤主之。
31、太阳病。项背强。几几无汗。恶风。葛根汤主之。
12、太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。
上面罗列的几个条文均有葛根或者栝楼根，均是有身体强，项背强，痉作为主症。
桂枝加葛根汤证，栝楼桂枝汤症均以桂枝汤打底，一个加葛根四两，一个加栝楼二两。抛开药量，我们可以进行一个比较。
两个方都有桂枝汤证的基础。
桂枝汤+项背强几几=桂枝加葛根汤证。
桂枝汤+项背强几几+脉沉迟=栝楼桂枝汤证
那么我们可以进行分析了，桂枝汤证，津液已经亏虚，已经是耗伤了津液，外加风寒侵袭，凝聚于项背，故项背强几几，栝楼桂枝汤证是身体强几几比桂枝加葛根汤证，津液更虚且脉沉迟，而仲景选用栝楼根而不用葛根，所以在仲景认识里，肯定觉得栝楼根补虚，补津液的能力大于葛根。（像这样一丝一缕的去分析，是不是可以窥探仲景当时的想法？)
结论(个人总结)
补气：人参>栝楼根>葛根
补津：人参≈栝楼根>葛根
生津解渴药，除了以上谈到的人参，栝楼根，葛根还有其他很多。
如百合、牡蛎、文蛤、白芍、鸡子黄等不一一分析了。
林佳明，林利城
来自广西钦州的小医师。