精美图谱，生动形象！换个方式看心脏解剖（1）
心脏解剖是心血管专科中最重要的基础知识之一。近年来，随着二维超声心动图、冠状动脉CT血管造影（CCTA）、心脏磁共振成像、经皮冠脉介入治疗（PCI）、腔内电生理检查和导管消融术等新兴诊治项目的迅速开展，心脏科医生对心脏解剖学的认识更加深入，有些既往经典解剖上本来不十分重要的部位被赋予了新的内涵。
有鉴于此，我们不能仅停留在对传统系统解剖学知识掌握的层面上，还需要将心脏解剖基础理论与近年来新兴的心血管诊治项目有机结合，全方位地掌握并理解心脏解剖学。
先上一幅心脏三维立体解剖图，从前、后、左、右四个方位观察心脏及其毗邻脏器的结构，解剖名称均已标注，请仔细察看，按图索骥（图1）。
图1. 心脏前后位、后前位、左侧位、右侧位三维解剖图。
在认识心脏大体形态解剖之前，我们首先得有一个正确的心脏空间观。正确的心脏空间观犹如正确的人生观，人生观错了就很容易误入歧途。同样，在心脏解剖中若没有正确的心脏空间观，就会在心脏断层解剖、超声解剖以及血管造影解剖上走很多弯路。因此，在本文的一开始，我们就不惜浓墨重彩为大家阐述一个正确的心脏空间观。
心脏空间观说到底也很简单，就一句话：从正确的视觉角度理解心脏视觉成像。例如，左前斜位45度不会出现右前斜位30度的血管成像，心脏断层平面不会出现四腔切面的形态，心脏后前位不会出现左前斜位成像。
说来简单，但事实上人是经常犯思维定式的错误。如我们熟知的，小明的爸爸有3个儿子，老大叫大毛，老二叫二毛，老三叫什么？三毛！错，他叫小明！这就是思维定式。同样，左、右在我们思维潜意识中被赋予了对称的概念——左手和右手、左眼和右眼，都是对称的，而中和间则被赋予了居中的概念，如鼻中隔、中央沟和正中线等。
心脏有左房、右房、左室和右室这四个腔，当中有房间隔、室间隔。这就在潜意识中给我们对称的暗示。但从正面视觉角度上看心脏的左房与右房、左室与右室，不但形态上不对称，连位置都不对称，上个示意图（图2）。在双乳头连线的高度，通过与水平面呈30度角度向后上方切开胸腔，就得到如下视觉效果图。
图2. 心脏四腔切面横断效果图。
这个很类似于心脏的四腔切面。在这里，我们要注意的是室间隔所在平面应该与矢状面呈45~60度角。这个角度就是左前斜位，在这个位置观察心脏，心尖正对我们，左右室勉强算得上对称。
如果从正面（前后位）观察人类的心脏，室间隔几乎是横在我们面前遮挡住整个左心室，只留下少许心尖部能看到，而我们看到的应该是整个右心室；左心房完全是在心脏正后部，再往后就是气管、食管和脊椎，因此称右心室为前心室、左心房为后心房似乎更为恰当。
了解了这一点，我们就不会在CT片上的左侧去寻找左心房、右侧去寻找右心室（图3）。
图3. CT主动脉口层面断层解剖结构图。
同样了解了这一点，我们就知道如果一个人是漏斗胸，它很可能压迫到右心室流出道，而不会压迫到左心室（图4）。
图4. 漏斗胸压迫右室流出道示意图。
为了更好理解这一点，将右心房室游离面透明化，我们在正前方看心脏和室间隔应该是图5的效果，类似的心脏空间理念观会贯彻到随后其他部分的介绍中。
图5. 右心房室游离面透明化前后对比效果示意图。
进入临床之后，很多人可能没有机会再次踏入解剖教室。三维模型为我们提供了认识心脏解剖的另一个手段。开始介绍之前，先通过一小段三维心脏动态影像资料对心脏结构有个感性的认识（视频1）。
视频1. 心脏三维结构模型。
我们先把右心耳切开后往外翻，大家看看右心耳切开外翻是不是更有耳朵的感觉？耳朵里面交错纵横的这些结构叫梳状肌，为什么叫梳状肌？我们一起来看图6。
图6. 右心耳梳状肌结构示意图。
心耳位于心房上方，血流本来就慢，当心房颤动时血流速度更慢，再加上左右心耳这些纵横交错的梳状肌结构，很容易在这里形成血栓，尤其是左心耳，故心房颤动超过48小时要抗凝治疗3周才能复律，一方面是预防新的血栓形成，另一方面要让已经形成的血栓机化。
另外，即使心房颤动复律为窦性心律后，左右心耳一般也不能马上恢复节律收缩，仍处于顿抑状态，叫心房顿抑，故仍要抗凝治疗4周。这就是心房颤动抗凝治疗“前3后4”的由来。
下面我们把右心室游离壁也切掉，然后把三尖瓣、乳头肌透明化，就暴露出清爽的右房右室内部结构（图7）。
图7. 右房右室内部结构示意图。1. 上腔静脉，2. 主动脉，3. 室间隔膜部，4. 卵圆孔，5. 欧氏脊，6. 冠状静脉口，7. 下腔静脉，8. 三尖瓣前瓣瓣环（白色），9. 三尖瓣后瓣瓣环（绿色），10. 三尖瓣隔瓣瓣环（蓝色），11. 三尖瓣，12. 隔缘肉柱，13. 圆锥乳头肌，14. 内侧乳头肌，15. 后乳头肌，16. 三尖瓣腱索，17. 前乳头肌，18. 肺动脉。
三尖瓣位于房室口，解剖上分为瓣环、瓣叶、腱索三部分。三尖瓣顾名思义有三个瓣膜，前瓣通过腱索与前乳头肌相连，后瓣通过腱索与后乳头肌相连，还有一个靠着膈肌，叫隔瓣，它通过腱索与内侧乳头肌和圆锥乳头肌相连。三尖瓣有三个瓣叶，故在房室口的瓣环分为三个部分，即三尖瓣前瓣瓣环、后瓣瓣环和隔瓣瓣环。
卵圆窝，房间隔标志性建筑之一，相信大家都很熟悉。卵圆窝很薄，厚度只有2 mm，房颤导管消融时，通常穿破卵圆窝把造影导丝升到左心房进行肺静脉造影，然后在股静脉穿刺后应用CARTO三维标测系统定位。随着心脏介入医学的发展，目前大多数卵圆孔未闭，我们可以用封堵器进行封堵，而不必再通过外科手术（图8）。
图8. 卵圆孔未闭封堵示意图。
未完待续，下一期我们继续来学习心脏解剖。
作者介绍
郑炜平，医学硕士，福建省立医院心血管专业副主任医师，硕士研究生导师。从事心血管专业10余年，对心血管内科常见病的诊治和无创电生理诊断积累了丰富的临床经验。担任《实用心电学杂志》编委及国内多个专业期刊审稿专家。第一作者在SCI、CSCD等专业期刊发表论著10余篇，专家笔谈、系统综述、译著10余篇，主编《聪明统计学》、《内分泌那些事儿》。
主持和参与国家基金及省厅级科研项目多项。对主流3D建模软件和编程软件有较为深入的研究，设计的三维心脏模型及医学软件获国家专利1项，软件著作权2项，其成果在临床、教学和科研中得到广泛应用。
座右铭：做人要知足、做事要知不足、做学问要不知足。
来源
张铭、郑炜平主编《心血管内科医生成长手册》，人民卫生出版社。
author：心在线
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