中医主治医师考试之心悸
心悸
心悸是指病人自觉心中悸动，惊慌不安，不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。
要点一 概述
心悸之病名，首见于汉代张仲景的《金匮要略》和《伤寒论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等，记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别，提出了基本治则，并以炙甘草汤等为治疗心悸的常用方剂。
《丹溪心法》提出心悸的发病“责之虚与痰”，《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”；“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动。”
根据本病的临床特点，各种原因引起的心律失常、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、低血糖、部分神经官能症等，如表现以心悸为主症者，均可参照本病证辨证论治，同时结合辨病处理。
要点二 病因病机
（一）心悸的病因
心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。
1.体虚劳倦
2.七情所伤
3.感受外邪
4.药食不当
（二）心悸的基本病机及转化
心悸的病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
心悸的病理性质主要有虚实两方面。虚实之间可以相互夹杂或转化。实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。临床上阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚者易夹水饮、痰湿；气血不足者，易兼气血瘀滞。
要点三 诊断和类证鉴别
（一）心悸的诊断要点
1.自觉心中悸动不安，心搏异常，或快，或慢，或忽跳忽止，或跳动过重，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。
2.可见数、促、结、代、涩、缓、沉、迟等脉象。
3.可伴有胸闷不舒，易激动；心烦寐差；汗出、颤抖、乏力、头晕等症。
4.常由情志刺激、劳倦、饮酒、饱食或饥饿等因素而诱发。
（二）类证鉴别
1.惊悸与怔忡
心悸可分为惊悸与怔忡。惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，但病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。怔忡多由久病体虚、心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常表现为持续心悸，不能自控，活动后加重，病情较重，每属虚证或虚中夹实。不发时亦可兼见脏腑虚损症状。惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。
2.心悸与奔豚
奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。《难经·五十六难》云：“发于小腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”，称之为肾积。《金匮要略·奔豚气病脉证治》曰：“奔豚病从少腹起，上冲喉咙，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”故本病与心悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃上下冲逆，发自少腹。
要点四 西医相关疾病的诊断与鉴别
（一）诊断
1.快速性心律失常
症状：突感心中急剧跳动，惕惕不安，脉来急数，多数室上性快速心律失常常突然发作并突然终止，呈阵发性。发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等，少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。发作可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因，发作时患者感心悸、胸闷、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长、心室率快者，可发生血流动力学障碍，表现为面色苍白、四肢厥冷、血压降低，偶可晕厥；有的伴恶心呕吐、多尿等。
原有器质性心脏病者可使病情加重，如患者原有冠心病、心肌缺血者，可加重心肌缺血诱发心绞痛，甚至心肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，引起一过性失语、偏瘫，甚至脑血栓形成或脑栓塞。
（2）体征：心脏听诊，心率多在100～250次/分，如同时伴有房室传导阻滞或心房颤动者，心室律可不规则。
（3）实验室及其他检查
可进行心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超、电解质、T3、T4、TSH检查明确心律失常及原发病。各种快速性心律失常常见的有室上性心动过速、室性心动过速、心房颤动、心房扑动等，其诊断主要依据临床表现结合心电图诊断，各种心电图的特征如下：
室上性心动过速：①心率快而规则，阵发性室上性心动过速心率多在160～220次/分，非阵发性室上性心动过速心率70～130次/分；②P波形态与窦性不同，出现在QRS波群之后则为房室交界性心动过速；当心率过快时，P波往往与前面的T波重叠，无法辨认，故统称为室上性心动过速；③QRS波群形态通常为室上型，如伴有室内差异性传导、束支阻滞或预激症候群，则QRS波群可增宽、畸形；④Ｓ-Ｔ段与Ｔ波可无变化，但在发作中Ｓ-Ｔ段与Ｔ波可以倒置，主要是由于频率过快而引起的相对性心肌供血不足。
室性心动过速：①3个或以上的室早出现QRS波群畸形，时间多达到或超过0.12秒，T波方向与QRS主波方向相反；②常没有P波，如有P波，则QRS波与波群之间无固定关系，且P波频率比QRS波频率缓慢；③室性心动过速频率大多数为每分钟150～220次，室律可略有不齐；④偶可发生心室夺获或室性融合波。
心房颤动：①P波消失，代之以一系列大小不等、形态不同、间隔不等的房颤波（简称为f波），频率为350～600次/分，以Ⅱ、Ⅲ、aVF尤其是V1、V2导联中较显著；②QRS波、T波形态与室上性相同，但伴有室内差异传导时，QRS可增宽畸形；③大多数病例，房颤心室率快而不规则，多在每分钟160～180次之间，经洋地黄、β受体阻滞剂治疗后的心室率可减慢；④当心室率极快时，QRS与其前面的T波可以非常接近，以至无法清楚地见到颤动波，此时诊断主要根据心室率完全不规则及QRS与T波形状的变异。
心房扑动：①P波消失，代之以连续性锯齿样扑动波（或称F波）；各波大小、形态相同，频率规则，为250～350次/分；少数心房扑动波其大小、形态及间隔相互之间略有差异，称之为“不纯性心房扑动”；②QRS波群及T波均呈正常形态，但偶尔可因室内差异性传导、合并预激症候群，或伴束支传导阻滞，使其增宽并畸形；③未经治疗的心房扑动，常呈2：1房室传导，但也有3：1至5：1传导的。
2.缓慢性心律失常
（1）症状：窦性心动过缓如心率不低于50次/分，一般无症状。心室率<50次/分，患者可出现头晕，乏力。窦房传导阻滞、房室传导阻滞的部分患者可出现心悸、停搏感，严重者可出现胸闷、胸痛，若阻滞次数多，间歇长者，可有黑蒙、晕厥等严重症状。Ⅰ度房室传导阻滞病人多无自觉症状。Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞偶可出现心悸、乏力；Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞可出现头晕、乏力、胸闷、气短、晕厥及心功能下降等症状；Ⅲ度房室传导阻滞的症状较明显，病人可出现晕厥，甚至猝死，易于发生急性肺水肿和心源性休克。
病窦综合征起病隐匿，早期可无症状或间歇出现症状，临床表现不典型，诊断困难。当窦性心动过缓比较严重，或有窦性停搏时，则病人可有眩晕、记忆力减退、无力等症状，严重者发生晕厥、猝死。
（2）体征：心脏听诊，心律规则，心率多在40～60次/分。可伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生早搏。
（3）实验室及其他检查：心电图、24小时动态心电图、运动平板心电图、心脏彩超等检查，其中心电图检查最为特异，各种心电图的特征如下：
窦性心动过缓：心电图窦性心律；心律在40～60次/分。常伴有窦性心律不齐，严重过缓时可产生逸搏。
房室传导阻滞：
Ⅰ度房室传导阻滞：P-R间期延长，>0.20秒。
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（又称文氏阻滞或莫氏Ⅰ型）：P-R间期逐渐延长；R-R间期相应逐渐缩短，直到P波后无QRS波群出现，如此周而复始。
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：P-R间期恒定不变（可正常或延长），P波突然不能下传而QRS脱落。
Ⅲ度房室传导阻滞：窦性P波，P-P间隔一般规律；P波与QRS波群无固定关系；心房速率快于心室率；心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。
病态窦房结综合征：心律的变化很大，有时出现窦性心动过缓、窦房传导阻滞、有时出现阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤，上述心律交替出现，形成心动过缓-心动过速综合征。持续、严重、有时是突发的窦性心动过缓；发作时可见窦房阻滞或窦性停搏。心动过缓与心动过速交替出现，心动过速可以是阵发性室上速，亦可以是阵发性房颤与房扑。
（二）鉴别诊断
1.室上性心动过速与窦性心动过速
室上性心动过速多在160次/分以上，而窦性心动过速较少超过160次/分。室上性心动过速多突然发作与终止，绝大多数心律规则；而窦性心动过速皆为逐渐起止，且在短期内频率常波动。用兴奋迷走神经的方法，室上速可突然终止或无影响；而窦性心动过速则逐渐减慢。
2.生理性窦性心动过缓与病态窦房结综合征
运动试验如心率达到90次/分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次/分，可做阿托品试验，如阿托品试验仍达不到90次/分，则进一步做食道调搏试验，如窦房结恢复时间大于2.0秒或窦房结传导时间大于120毫秒者，则为病态窦房结综合征。
要点五 辨证论治
（一）心悸的辨证要点
1.辨虚实
心悸者首应分辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪上扰。平素喜静、动则气惫，面色少华、心痛隐隐多为虚证；心悸伴心中闷痛、刺痛，喘息难卧，舌苔厚腻者多为实证。
2.辨病位
心悸的病位在心，心脏病变可以导致其他脏腑功能失调或亏损，其他脏腑病变亦可以直接或间接影响及心。故临床亦应分清心脏与它脏的病变情况，有利于决定治疗的先后缓急。
（二）心悸的治疗原则
心悸应分虚实论治。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相应兼顾。同时，由于心悸均有心神不宁的病理特点，故应酌情配合安神宁心或镇心之法。
（三）心悸的分证论治
1.心虚胆怯证
心悸不宁，善惊易恐，稍惊即发，劳则加重。坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，舌苔薄白，脉细略数或细弦。
治法：镇惊定志，养心安神。
代表方：安神定志丸加减。
常用药：龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、五味子等。
2.心血不足证
心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。
治法：补血养心，益气安神。
代表方：归脾汤加减。
常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香等。
3.阴虚火旺证
心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数。
治法：滋阴清火，养心安神。
代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。
常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁、五味子、桔梗等。
4.心阳不振证
心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。
治法：温补心阳，安神定悸。
代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
常用药：桂枝、附子、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎等。
5.水饮凌心证
心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，甚者咳喘，不能平卧；可伴恶心，欲吐，流涎。舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。
治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。
代表方：苓桂术甘汤加减。
常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁等。
加减：若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，可以真武汤加减。
6.瘀阻心脉证
心悸不安，心中憋闷，心痛时作，痛如针刺，面唇紫暗，爪甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。
治法：活血化瘀，理气通络。
代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎等。
7.痰火扰心证
心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，失眠多梦，口干苦，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑。
治法：清热化痰，宁心安神。
代表方：黄连温胆汤加减。
常用药：黄连、山栀、竹茹、半夏、胆南星、全瓜蒌、陈皮、生姜、枳实、远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎等。
要点六 西医相关疾病的西医治疗
（一）快速性心律失常
1.室上性心律失常
如无明显症状，无需药物治疗。频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病的早搏应治疗病因及诱因并对症治疗，必要时适当选用抗心律失常药物，可酌情选用普罗帕酮、维拉帕米、β受体阻滞剂、洋地黄制剂等。
2.室性心动过速
无器质性心脏病患者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速无论有无器质性心脏病均应给予治疗。
（1）药物治疗：发作时无显著血流动力学障碍，可酌情选用胺碘酮、利多卡因、β受体阻滞剂。
（2）同步直流电复律：若伴血流动力学障碍（低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭等）或药物治疗无效时，应迅速电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜电复律，应药物复律。
3.房颤
（1）急性房颤症状显著者应迅速给予下列治疗：①控制快速的心室率；②药物或电击复律；③房颤转复后，应尽可能维持窦性心律，奎尼丁、胺碘酮等有一定的预防作用。
（2）慢性房颤根据房颤发作持续状况给予相应处理：①阵发性房颤常能自行终止。当发作频繁或伴随明显症状，可口服普罗帕酮或胺碘酮，以减少发作的次数与持续时间。②持续性房颤应给予复律。③永久性房颤为慢性房颤经复律与维持窦性心律无效者，治疗旨在控制过快的心室率，首选药物为地高辛，可单独或与β受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。
（3）发作频繁甚至持久发作，药物治疗无效，心率很快的患者，可考虑施行射频消融术。其他治疗方法还包括外科手术、植入式心房除颤器等。
（4）预防栓塞并发症：既往有栓塞史、严重瓣膜病（二尖瓣狭窄）、高血压、糖尿病、左心房扩大、冠状动脉粥样硬化性心脏病者及老年患者等高危患者应长期采用华法林抗凝治疗。
（二）缓慢性心律失常
Ⅰ度及Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞心室率不太慢者无需治疗。Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征患者出现血流动力学障碍甚至晕厥或发生阿斯综合征应予以药物治疗。药物疗效不佳、症状明显，心率缓慢者，应及早给予安装永久性心脏起搏器治疗。