【住院医教学】超声引导下硬膜外阻滞
硬膜外麻醉是各位老师都非常熟悉而且能够熟练掌握的一项基本功，信手拈来，几分钟就可以搞定，但是，在临床上经常会碰到一些比较困难的情况，尤其是作为年资尚浅的住院大夫，碰到需要反复试穿、阻滞效果不对称、置管困难等情况，甚至穿破硬脊膜等比较严重情况的时候，往往会对自己产生严重的质疑，再碰到小儿患者、脊柱畸形的患者、大体重的患者、或者全身情况较差，必须采取硬膜外的老年患者，那更是只能敬而远之、绕道而行了。随着超声技术的发展，在围术期获得了广泛的应用，我们来看看在这方面，超声能给我们提供哪些帮助。
通过超声的可视化以及内置的卡尺和图像处理技术，我们可以更准确的确定椎间隙水平、脊柱中线、穿刺角度、穿刺深度、穿刺轨迹、置管深度，一切都变的可视化、精确化，不再只是依赖手感，可以在很大程度上提高穿刺成功率，提升安全性和舒适度，是不是听上去很有道理的样子！空口无凭，我们来看看指南和循证医学怎么说。
这是NICE2008年发布的一项指南，指南提供了这样几项研究，分别应用于孕妇、儿童、新生儿、甚至是脊柱侧凸的患者，论证了这项技术的安全性和有效性，同时承认研究数量有限，并建议配合“阻力消失技术”使用以确保安全。
循证医学方面，2013年BMJ上的一篇meta分析，纳入了14项研究1334例病例，数量相当可观，值得注意的是其中有6项研究为2008年NICE指南发布之后，而且分别来自5个不同的国家，结论具有比较高的可信度，认为可以有效的降低穿刺失败的机率、减少穿破硬脊膜的风险。
循证医学方面，2013年BMJ上的一篇meta分析，纳入了14项研究1334例病例，数量相当可观，值得注意的是其中有6项研究为2008年NICE指南发布之后，而且分别来自5个不同的国家，结论具有比较高的可信度，认为可以有效的降低穿刺失败的机率、减少穿破硬脊膜的风险。
既然证据充分，满座叫好，接下来我们就一起学习一下超声引导下的硬膜外阻滞，这部分的操作，我们也确实经验有限，但幸运的是有大量的文献和专业书籍供我们参考，也借此机会向这些专家和前辈致敬。我们主要参考了这篇2010年发表在加拿大麻醉学杂志上的论文 以及2013年脊椎和脊椎旁麻醉和疼痛医学超声国际研讨会会刊还有一本2016年出版的 肌肉骨骼区域麻醉和疼痛医学超声 第二版
开始操作部分之前，我们先大致复习一下椎体解剖，以免在超声图像上懵圈。其中我们需要关注这几个结构，棘突、关节突、横突和椎板，尤其是lamina椎板。示意图上可以看到椎板的完整界限。
这是椎管的矢状面和横截面，请大家留意一下MRI图像上的epidural space。这也是我们的目标位置，但是在超声图像上角度会有所不同。
开始操作之前呢，我们需要先选择一个合适的超声探头，因为脊柱结构更深，具有深层渗透的探头更适合腰椎的超声。可以选用2-5或者3-6mhz的线阵探头，缺点是图像的分辨率较差。线阵可以提供一个较宽的深层图像，可以显示更多局部区域的解剖结构，比如外侧的横突。建议深度设置为9-14cm，可以看到所有相关的解剖，超声波从探头的中心发出1mm厚的波束，因此，将入射波束调整至垂直于所观察的结构可以获得更优质的图像。90度角是最合适的，可以最大限度的接收超声波的反射波。
我们把探头纵行放置在脊柱中线上的时候呢，会看到这样类似三叉戟的结构的图像。
紧接着平行脊柱旁开2cm，倾斜探头，使超声波穿过椎间孔可以获得椎间隙的最佳扫描平面。利用这种靠近中央的纵行或者矢状面的扫描，可以获得多个水平的超声影像。
超声探头从骶骨水平向头侧移动。骶骨的上缘位于距离皮肤表面大约3-5cm，在超声图像上呈现出平的高回声的反射面。移动过程中看到的第一个深的凹陷即为L5-S1间隙，可以依次向上数来确定间隙水平。随着探头向头侧移动，椎间隙呈现出锯齿状的反射面。图像中的每一个锯齿代表椎间隙的间隔。
随着探头向头侧移动，椎间隙呈现出锯齿状的反射面。图像中的每一个锯齿代表椎间隙的间隔。图中的锯齿也就是椎板。
选定目标间隙之后，我们将探头旋转90度，切至横截面。
旋转至横切面时，探头在椎间隙上下滑动，可以观察到图右的两种图像
当探头放置在棘突表面时，可以看到这样的棘突和椎板的成像。
探头向上或者向下移动，穿过椎间隙，就可以看到这幅比较典型的成像。可以看到图像正中一小部分的棘突、对称的横突和关节突，并且能清楚的看到图像正中呈“=”高回声影。其中距离体表最近的一条高回声影是黄韧带或者黄韧带和背侧硬脊膜形成的联合体，另外一条高回声影是腹侧硬脊膜、后纵韧带以及椎体形成的复合体。“=”的中间就是椎管。
这样的典型的特征是称之为“蝙蝠征”或者“猫脸征”。
在横切面上上下滑动探头，通过连续的棘突可以辨认出脊柱的中线，可以同时确定椎间隙的中线。
一旦在横断面或者纵断面上获得了椎间隙结构的图片或者＝征，将其置于屏幕中央并且进行图像冻结。保持探头不动，在探头的上下缘的中点处标记皮肤。移除探头，将这些标记连线。穿刺点即位于这两条联系的中点。
标记穿刺点之后，在超声内置卡尺的帮助下，可以测量硬膜外腔的深度，即体表距离黄韧带和背侧硬脊膜联合体的距离。建议在横截面测量深度，并在纵切面进行确认，我们需要注意的是硬膜外腔的深度随着扫描层面从L1-2至L5-S1下移而逐渐加深。
明确了位置和深度，我们就可以有十足的把握使用传统的硬膜外穿刺的方法配合着阻力消失技术准确高效的完成穿刺。
麻醉和镇痛杂志上的这两篇文献都证实了超声定位穿刺的有效性。
接下来我们再来看看引导下的穿刺，我们需要重新回到纵切面，因为旁路的椎间隙可以有更大的操作空间通过平面内进针完成穿刺。
当我们把超声探头平行脊柱放置在脊柱上时，随着旁开距离的增加，依次会获得这些部位的投影。椎板-关节突-横突，熟悉这部分毗邻的结构，有助于我们更准确的定位。
中线旁开看到椎板的时候，会看到这样典型的马头征，也是我们引导穿刺时的操作平面。
再向外侧旁开，会看到上下关节突形成的驼峰征
最后是横突形成的三叉戟征。实际操作中我们会发现很小的距离变化就会导致图像的快速改变，所以熟悉这些不同切面的超声结构，可以帮助我们更快更准确的确定目标。
我们再回到“马头征”，在“马嘴”上下形成的两条高回声影，其实类似横切面上的“=”征，同样距离体表更近的是黄韧带和背侧硬脊膜联合体，深部的是腹侧硬脊膜、后纵韧带和椎体的复合体。多数情况下黄韧带和背侧硬脊膜是可以辨别的，之间存在有硬膜外腔，如果存在辨别困难的情况时，针尖接近表浅的高回声影时应注意寻找阻力消失感。
马头征在不同的椎间隙水平可能会有些许的区别，需要我们更加仔细地辨别。图示为L4-L5椎间隙的马头征
仔细确定目标位置之后，消毒铺巾，优势手持针，对侧手持探头，再次确认结构，平面内进针，配合阻力消失技术就可以完成穿刺。图示为单人操作完成的引导穿刺，平行箭头代表了穿刺针的轨迹。平面内进针，穿过黄韧带，寻找落空。选择3.5英寸的22g硬膜外穿刺针，在纵向放置的超声探头侧方中点进针。也可以由助手把持并调整探头位置，操作者在引导下由外侧向内侧斜行进行穿刺，穿刺过程中，采用阻力消失技术，直至针尖进入硬膜外腔。仔细回抽后，注入5-7ml药液。操作过程中，在进针或注射药物时出现任何疼痛突然增加，均证明针尖的位置不正确。在操作时，患者对疼痛的反应是判断穿刺针位置是否正确的关键信号，所以在实施该项技术时应避免使用过多的镇静剂。
操作中我们需要注意的是，阻力消失实验仍然是非常重要的，可协助提高操作的安全性；在肥胖患者中，过度的下压探头可能导致硬膜外间隙深度的低估，这个因素可能会降低意外穿破的风险。为了准确的测量深度，可以通过放松探头来获取图像。在大多数患者，这一深度会小于8cm，然而，仍然会有一些个例。因此，标准的穿刺针可以适用于绝大多数的患者，除非超声测量的深度超过了8cm。鉴于此类患者硬膜外间隙的深度，在皮肤表面较小的角度变化就会引起穿刺针轨迹的偏离，可能需要反复的穿刺和校正。脊柱侧凸的患者可能有椎体的轴向旋转和棘突的成角，这些患者的超声横切面图像可以看到棘突的分布、脊柱中线、不对称的关节突和横突、不连续的黄韧带。在这种情况下，应该扫面多个椎间隙，超声结构正常并且黄韧带连续的间隙可以选作穿刺点。通过在横截面上旋转探头直到水平方向上看到黄韧带，可以用来评估脊柱旋转的角度。如果不能一定要选择这样的间隙来作阻滞，穿刺引导的时候，探头旋转的角度需要和椎体的角度一致。严重脊柱畸形的患者往往因为较高的失败率和高风险而放弃硬膜外阻滞。在这些患者中，骨和软组织的破坏、骨移位和旋转会造成解剖结构和超声解剖标志的混乱。然而，通过使用超声，可以利用现存的解剖结构进行区域成型来仔细辨别。
图示为脊柱侧凸患者的穿刺定位。
最后，跟大家分享一个实际案例，80岁老年男性两个椎间隙正中和旁路穿刺均失败。由崔旭蕾老师在超声下引导穿刺成功。
我们可以看到实际病例中的超声成像质量会和示教图例有很大的区别，所以需要在熟悉超声结构的基础上仔细辨别，在不同切面上确认结构
总而言之，超声技术在硬膜外穿刺方面的应用是安全可靠的，穿刺定位的方法简单易懂，引导穿刺可能需要对超声解剖结构有更加深刻的认识；阻力消失技术在其中依然发挥着非常重要的作用；不同切面下的典型征象有助于我们更好的认识和辨别结构。非常感谢大家的聆听，能给我这样的机会和大家一起分享交流，欢迎探讨指教。也非常感谢崔旭蕾老师的悉心帮助和耐心指导。