“张冠李戴”做错事，涉事护士被离岗
错写输液瓶上的患者名字，但输入的药物是对症的，处理结果是这样的——
新闻回放
有媒体报道，10月19日，一名患者在医院就诊时，发现输液瓶上写的名字是别人的。23日上午，澎湃新闻从涉事的南昌市第三医院宣传部获悉，19日患者就诊时，护士工作失误，错写输液瓶上的患者名字，但输入的药物是对症的。目前，涉事护士离岗培训，患者已经康复出院。
幸好只是名字写错，药物还是对的。否则，又是一场揪住不放的轩然大波。
上述事件，仍然属于护理不良事件，只不过对患者造成的危害程度较轻，但对患者和家属，以及当事护士和所在科室、医院相关人员造成的心理压力和紧张，是在所难免。
事件原因也许有它存在的各种因素，但站在局外的角度，我们仍然可以看出一些端倪。
当时，输液的患者只有一人，护理工作量不大，所以，此时护士犯错，辨解的理由都没有。家属看到输液瓶上写的是“郭某”，而非“龚某”。可以看出，输液用药的瓶签是手写的，也许是只有一个患者做治疗，护士不想打印治疗单，随意手写出来的。
主要原因
1.护士责任心不强
抄写治疗单（瓶签），这么重要的事情，护士心不在焉，竟然把患者名字写错，足可看出护士有多粗心。这种瓶签，事情虽小，意义重大。不能等闲视之。
2.未做到双人核对
当事护士一个人值班，事件报道中未见有其他人在场，等于是担任核对。
3.手写用药瓶签
手写瓶签，容易出现字迹潦草，看错、写错等失误，护理人员及管理者，应看到这一点缺陷的存在。
整改措施
1.加强护士责任心教育
涉事护士已经离岗培训，相信此事带给当事医院、科室、个人的教训，不可谓不深刻。对于其他护士来说，亦是敲响警钟，引以为戒。
2.瓶签问题的改进
打印瓶签，省时省力，可以配置相应的电脑终端，进行医嘱处理，实现输液瓶签的打印，从源头上解决瓶签容易出错的问题。如果属于基层医院，做不到这一点，那就召开专题会，把这个事件作为护理安全案例，教导其他护士，认真对待输液瓶签这个问题。
3.完善不良事件报告管理
按照《护理不良事件报告制度》进行上报。
4.安全事件分享
护理管理层面，把护理缺陷事件作为典型案例，为全体护士敲响警钟，教导大家引起重视，不再犯同类缺陷和不足。