小骨窗开颅治疗cSDH的再探讨：新视角
The Mini-Craniotomy for cSDH Revisited: New Perspectives
小骨窗开颅治疗cSDH的再探讨：新视角
随着人口老龄化和抗凝血药物的使用，慢性硬膜下血肿(Chronic subdural hematoma, cSDH)在世界范围内日益流行。不同的外科、内科和血管内治疗方案有不同的成功率。神经外科主要的干预包括cSDH钻孔引流和小骨窗开颅术(包括或不包括内膜切开)。对cSDH治疗成功或失败的一个关键评估是症状复发率，其范围为5 - 30%。术前CT扫描对内膜的预测决定是否进行小骨窗开颅的依据。本研究主要对小骨窗治疗cSDH以及血肿内膜的切开进行了报道，并提出作者的观点：血肿内膜的切开促进了大脑的扩张，可能改善类淋巴系统的流动。该研究结果发表于2021年的Frontiers in Neurology杂志。
随着人口年龄的增长，以及越来越频繁地使用抗凝药物，cSDH在世界范围内变得越来越普遍。据估计，总发病率为1.7 /10万--20.6 /10万。据估计，到2025年，它很可能成为最常见的神经外科手术处理的疾病。此外，手术和未手术的cSDH均有长期后遗症。在芬兰进行的一项长期回顾性研究（1990-2015年）中，cSDH患者在确诊后20年内死亡率持续偏高。根据系列成像研究，cSDH的存在与神经元变性和脑萎缩有关。除了局部占位效应，这表明无论是否手术，cSDH都存在炎症和神经毒性后遗症。在cSDH患者中，痴呆和其他认知和情感后遗症的发生率很高。这是否是这个年龄组的预期发现，或者这是否与cSDH有关，一直存在争议。
蛛网膜和硬脑膜之间的潜在空间的血液引起了严重的炎症反应，产生高血管性的血肿外膜附着于硬脑膜上，以及位于脑蛛网膜下腔上方的内胶原膜(图1A-C)。外膜是cSDH生长的驱动力，它可以是血管性的，厚且有大量的炎症细胞(图1B)。内膜较薄，相对无血管和无细胞(图1C)。详细的超微结构研究已经证实了胶原基质和部分细胞膜细胞之间的紧密连接。血液分解产物被包裹在内外膜之间，随着体积的增大，下面的脑实质受到损害，根据位置的不同可能会出现症状。这可能包括头痛、乏力、认知能力下降和癫痫。外硬膜非常活跃，富含VEGF、炎症因子和自噬信号因子。
cSDH的治疗方案包括手术、随访和药物治疗，如地塞米松，脑膜中动脉栓塞。近年来，钻孔引流是cSDH最常用的治疗方式。支持者认为，cSDH患者通常是患有多种疾病的老年患者，将麻醉时间最小化有许多优点。然而，该方法很难看到隔膜、血管和内膜。有几项研究表明，内镜辅助下的cSDH钻孔引流有助于显示形成或隔离的血肿以及隔膜。
对cSDH开颅手术进行批评的人认为，与钻孔引流相比，手术时间更长，发病率和死亡率更高。cSDH的开颅报告经常包括大的和小的开颅。关于内膜是否有切开的报道不一致。内膜的操作要小心，以防止对下面的软脑膜-蛛网膜和皮质血管的损害。
通过开颅、清除慢性硬膜下血肿和内膜切开，可以很好地解除受压的蛛网膜。我们在29例患者中展示了我们的经验(34个开颅手术，其中5个是双侧)，并突出了可能恢复和重建大脑类淋巴系统和硬脑膜淋巴循环。术前CT扫描显示血肿内膜特别有助于指导决定进行小骨窗开颅手术。
图1. 硬脑膜及邻近组织的病理学染色
这是一项回顾性研究，对2018年6月至2020年9月期间在单一机构接受小骨窗开颅手术并清除cSDH的患者进行研究。这些病例是由同一神经外科主治医生团队和美国外科医师协会认证的一级创伤中心进行的手术。选择进行小骨窗开颅手术的患者包括术前CT扫描血肿内膜轮廓、影像学表现提示混杂密度分解产物、占位效应和神经症状。排除cSDH钻孔引流及复发的患者。同时评估切开血肿内硬膜的难度和安全性。本分析包括双侧小骨窗开颅术，但是不包括一侧有钻孔引流，而对侧有小型开颅术，或者仅单侧的小骨窗开颅。
采集患者的年龄、性别、初始GCS、CT/MRI、cSDH的表现、cSDH的最大宽度、术前/术后中线移位程度、损伤机制、是否使用抗凝剂、内膜/外膜的切开、cSDH的CT密度、任何的复发、中线移位、复发再手术、最终GOS、并发症(癫痫、手术部位感染、新的神经功能缺损、6个月内死亡)。在术前CT扫描中特别注意到内膜的识别。这通常被定义为平行于颅骨穹窿和大脑的高密度细线。轴向和冠状面对此进行了检查。
在cSDH的最大宽度的中心位置进行小骨窗开颅术。切口为L形切口，骨瓣最大尺寸为3 ~ 4 cm，呈椭圆形。我们对硬膜外腔和硬脑膜进行了非常仔细的止血，以确保在闭合时不会出现血液流失。以十字交叉方式打开硬脑膜，注意并保存血肿外膜，硬脑膜瓣回缩后，迅速打开血肿外膜 (图2A)。外膜切开的范围仅限于直接位于硬脑膜开口下方的部分。外膜边缘凝固。没有努力去“追逐”骨瓣边缘下的外膜。液化的cSDH、任何亚急性和部分形成的血凝块用温的无菌生理盐水冲洗。所有分隔或血肿内桥接血管均凝固，并切除游离。应用低吸力和微钩轻轻抬高与下侧软脑膜蛛网膜相邻的内部半透明膜。用11号刀片迅速打开内膜，特别小心的避免损伤下方的血管(图2B)。内膜的边缘被抬高，并在离切入点几厘米远的地方用小型Metzenbaum剪刀以放射状方式开多个孔。采用双极凝血法对内膜边缘进行凝血，确保无出血进入腔内。腔体被仔细检查并冲洗。特别注意避免蛛网膜破裂，以免任何cSDH的有毒副产物进入蛛网膜下腔。因此，这有助于减轻cSDH炎症的播散。由于内膜和蛛网膜层之间的平面被很好地识别，这在所有病例中都很容易完成。硬脑膜被重新非水密的方式缝合。硬脑膜的缝隙被凝胶泡沫覆盖。骨瓣以通常的方式用钢板固定。在关闭皮肤之前，用温暖的生理盐水填充硬膜下间隙，以消除硬膜下间隙中的任何空气。放置一个引流管，并通过皮肤将其穿出。
拔管后，当患者从复苏室转移到ICU或普通病房时，对其头部进行CT扫描。患者在床头0-10度进行过夜护理，如有残余气脑或脑未完全扩张，给予100%非再呼吸吸氧治疗6小时。物理和职业治疗小组从术后第1天开始与患者一起工作。引流液量小于30cc/24小时或术后第3天时拔除引流管。
图2. 小骨窗开颅术显示血肿内外膜
有残留空气或血液的患者在24小时后和1-2天后对头部进行CT扫描，直到残余血液和空气稳定或大脑重新扩张到接近正常状态。没有任何硬膜下积液/血液残留或任何神经问题的患者没有进一步的头部CT扫描。出院时有残余硬膜下积液/血的患者在4-6周的常规临床随访中进行f/u CT扫描。
患者按常规进行随访，出院后1个月、3个月、6个月行门诊随访。如果病人大脑没有完全扩张，或是最后一次CT扫描硬膜下间隙有残留血液,如果有需要重启抗凝治疗，术后2-3周恢复抗凝治疗前做CT扫描。
表1-3总结了我们的29例cSDH患者进行了34例小骨窗开颅手术的特征。5例患者行双侧小骨窗开颅手术。男:女是2.6:1。年龄22 ~ 102岁，平均68.9岁(SD= 19.7)。平均初始GCS为14.5 (SD = 1.1)，平均GOS为4.9 (SD = 0.44)。cSDH的平均厚度为17.7 mm (SD= 4.2)，平均中线偏移为6.75 mm (SD = 4.2)。
基于术前CT扫描，9例为纯cSDH, 13例为亚急性，12例为含有急性成分的cSDH (急性加慢性)。其中15名患者使用抗凝药物：3名使用艾乐妥, 2名使用华法林，10名使用抗血小板治疗。22例患者在就诊前1-3个月有明确的外伤史。3例为自发性，4例病因不明。14例患者在7天内出现了硬膜下间隙的消失和脑的再扩张（cSDH的早期消退）。有15个延迟消退 (28天)。
记录从皮肤切开到最终缝合的手术时间。这是79.5分钟(SD= 26.11)。对于双侧开颅的患者，总手术时间除以2。除一人外，所有患者在手术时都有明显的内膜切开。该患者是唯一一个在术前的头部CT扫描中没有明确血肿内膜的病人。血肿清除后的平均住院时间为4.6天(SD= 3.8)，其中一名患者由于社会问题而在医院多待了22天。当分析中没有该患者时，术后平均住院时间为3.85天(SD = 2.0)。
在6个月的随访期间，没有出现cSDH的影像学或症状性复发的患者。没有住院死亡病例。平均GOS值为4.9±0.44。1例癫痫发作治疗6个月(表4)。
表1. 患者统计数据
表2. cSDH患者行小骨窗开颅术的特点
表3. 手术因素
表4. 手术结果
在这篇文章中，我们介绍了我们使用小骨窗开颅清除cSDH的经验。已经有一些报道支持该技术，主要是因为该技术的可视化和处理囊内分隔和血凝块的能力。图3描述了硬脑膜、外膜、血肿和内膜之间的关系，以及通过小骨窗可以看到的视图。在图4中，我们可以从冠状面看到血液的慢性分解产物被包裹，以及对皮层的压迫。蛛网膜作为屏障，不能直接接触有毒血液制品。最近研究发现，与标准的双孔引流技术相比，内膜切开的技术在统计学上改善了脑扩张。最近的研究表明，影响cSDHs复发率的最重要因素之一是颅内积气的量和脑的复张速度。7天内早期复张与复发率下降相关。我们患者的MLS即刻平均改善近4mm。
图3. 小骨窗开颅模式图
图4. cSDH的冠状模式图
虽然我们的研究规模小且是回顾性的，但我们能够实现0%的症状复发率和0%的死亡率。关键的程序是识别血肿内膜并切开。术前CT扫描和MRI扫描可以勾画出内膜(图5)。在手术时，我们发现膜通常是半透明的，但呈黄色，并紧贴蛛网膜(图2)。如图1C所示，血肿内膜无血管、脱细胞，主要为胶原质。在我们所有的病例中(除了一例未发现内膜的病例)，内膜与皮质没有粘附，没有被破坏。我们特意避免打开蛛网膜，以减少cSDH的炎症分解产物刺激蛛网膜下腔内容物的可能性。尽管血肿内膜很薄，但具有抗拉强度。切开血肿内膜使得大脑更容易复张，这对可能有潜在萎缩的老年大脑尤其重要。血肿内膜与皮层表面的关系如图6、7所示。没有努力去清除血肿内膜或剥离蛛网膜。在直视下仔细切开以避免损伤血管。内膜的放射状切开使大脑得以扩张。
图5. cSDH的CT和MRI示例
图6. cSDH内膜切开的模式图
图7.cSDH内膜、蛛网膜和皮层关系模式图
图8显示了一个83岁的cSDH患者，在手术后1-2小时内开颅并切开内膜后，大脑得到了很好的扩张。在术后的CT扫描中，由于关颅时用生理盐水灌满整个硬膜下空间，很少看到颅内空气。这对于让大脑在液体介质中重新膨胀尤为重要。
图8. 患者CT示例
手术和非手术的cSDH的长期后遗症引起了人们的广泛关注。一些研究已经证实了认知衰退和脑萎缩与cSDH的相关性。显然，大脑对最初的SDH产生了相当强烈的炎症反应，并持续了下来。最近的试验旨在用地塞米松或阿托伐他汀减轻这种反应。脑膜中动脉栓塞治疗cSDH也引起了广泛的关注。最近的一系列研究已经证明了其在前期处理后稳定和减小cSDH尺寸方面的功效。这些栓塞技术的吸引力是相对微创的本质。在有明显的肿块效应或神经缺陷的情况下，大多数报道都谨慎使用脑膜中动脉栓塞治疗。中线偏移5mm或cSDH对侧肌力4/5时已被用作避免脑膜中动脉栓塞的指南。如表1所示，除2名患者外，我们所有的患者都表现出了足够令人担忧的症状/主诉。此外，如表2所示，我们患者的平均MLS为6.75 mm。脑膜中动脉栓塞具有延迟效应，MLS<5mm的平均消退时间为46天，MLS>5mm的平均消退时间为51天。脑膜中动脉栓塞的最新发现表明其机制是通过外膜断流。血肿内膜中栓塞物质的发现提出了这样一个问题，即膜的失活是否对减少cSDH的大小也很重要。
显然，cSDH可以对下方的大脑施加直接的局灶性压力(图4)，这可能导致受损的神经功能障碍和长期的神经退行性变。无论是通过开颅还是钻孔，手术治疗的目的是为大脑减压，消除血液分解产物的毒性影响。很难通过钻孔打开血肿内膜。通过开颅术可以立即解除内膜的限制，但钻孔引流不能实现这一好处。随着时间的推移，由于血肿内膜较薄和大脑向外的压力，内膜可能会自发地破裂。然而，这取决于大脑的状态。一个萎缩的老年大脑不太可能有自发破坏内膜的能力。
由于局部占位效应，cSDH的存在可能会扰乱脑组织液的正常流动。最近人们对这种通过脑部类淋巴系统和硬脑膜淋巴管的液体流动的重要性有了很大的兴趣。如果内膜没有切开，这本身就会对大脑起到约束作用，并可能继续影响类淋巴系统。最后，如果大脑不能复张，蛛网膜没有接触硬脑膜淋巴管，这也可能影响脑脊液的循环。越来越多的证据表明，类淋巴系统和硬脑膜淋巴系统对于清除潜在的神经退行性毒素如Tau蛋白和β -淀粉样蛋白非常重要。它们和其他蛋白质清除的异常被认为是痴呆发展的一个因素。进一步研究cSDH与长期预后之间的关系将有助于我们更好地调整手术方式方案，以优化长期神经系统预后。
小骨窗开颅术和血肿内膜切开是cSDH非常有效的治疗方案，复发率非常低。治疗cSDH的方法多种多样，表5列出了主要的方法及其优缺点。脑的复张和正常脑组织液流动的重建可能是该手术成功的重要因素，并可能与脑类淋巴系统和硬脑膜淋巴循环有关。随着cSDH和神经退行性疾病患者数量的持续增加，这是未来研究的一个领域。
表5. cSDH治疗技术的优缺点比较