桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤、附子汤分析
桂枝附子汤证的病因病机，风寒湿邪，痹阻肌肉关节，脉浮虚而涩，就说明邪虽在表，但在内的阳气不足，无法驱邪外出，所以身体关节疼烦，关节活动受限，不能抬举或者转侧等风湿病症久留难愈，故立法温通温补在里的阳气，扶正微汗，务必使肢体关节里阳气充足，微发其汗，使风寒湿邪外发。因此桂枝附子汤用于风湿关节炎以肢体关节疼痛或伴关节烦疼，活动受限，病症久不愈的病人，也可用于阳气不足兼有身体疼痛的感冒病人。表有桂枝，温通经脉，祛风散寒，引邪外出，中有姜枣温胃温腠理，鼓舞营卫之气而微发汗，里有附子补阳气，三者接力祛除风寒湿邪外出。
白术附子汤
白术附子汤证是病起于外受风寒湿邪，凝聚在肢体，身体疼烦是风湿邪与正气斗争于肢体阳经所致，脉浮虚而涩，说明邪仍在表，但在里的阳气不足，不能祛除风湿之邪，经脉里的气血流通不畅，小便利，不是上焦阳气虚不能制下就是下焦阳气虚，在此是肾脏阳气不足，小便利自然就大便干结，总之提示在里的肾阳不足，无力温通助外邪宣散，此方属于助阳发散之方，因为脉浮身体疼烦，邪欲走表出，故加生姜大枣温胃发汗，驱邪出表，邪气的出路在表。病症身体痛烦和脉浮以及病史都提示邪在表在肢体肌肉，必须加发表散邪的药，但因为里阳虚，所以不宜独活、羌活之类过于发表的药伤正气，只宜加姜枣。所以白术附子汤用于风湿关节炎有肾阳不足，脉浮或者肢体烦而痛者。
看清《伤寒论》此方加倍用量，就算是半量，也是因为里阳过虚，适于缓缓温补里阳，从而收阳气充足，微汗之效。张仲景是绝对的大师级的水平，所以用药用法极其严谨，丝丝入微。
甘草附子汤
甘草附子汤证是甘草附子汤之 “ 骨节疼烦，掣痛不得屈伸 ” ，与桂枝附子汤之 “ 身体疼烦，不能自转侧 ” ，皆为风寒湿相搏之太阳证；其疼痛不能自已者，均为筋胀之故，病理相同。所异者，本例甘草附子证，风湿留于关节，邪深入里；而桂附证，风寒湿留着肌肉，有表无里。故汤证不同。 上述两方原义，桂附证因属风湿，留着肌表，当以速去为宜，故附子用量较大；而甘草附子证，已病久入里，减其附子用量者意在缓行。
附子汤
附子汤证的病机要点，是脾肾阳虚而寒湿不化，多用于脾肾阳气偏虚，而水湿不化的病人。因此，此方重在温补脾肾的阳气，其病的水饮水湿之邪多不严重，但是残留难以除尽。方用炮附子温补肾阳，白芍补肝肾真阴，合而温补肾阳而阳气能潜藏于内。茯苓配白术健脾利水湿，加人参补五脏真元之气，加倍附子、白术用量，也意在恢复脾肾的阳气。去生姜，是因为目前不是水饮泛滥的急性期，多无肺气失宣，所以不用生姜微开上焦。因此可见，真武汤证的水饮泛滥病症明显，而附子汤证也是待水饮泛滥病症基本消除后的温补肾脾阳气的善后治疗。
附子汤是脏寒，脾肾阳虚，寒湿不化，寒湿在内，故需要大量附子以温脏寒，口中和为不渴之意，是阳不化阴，肢节痛为阳气不能濡养、寒湿不化所致。附子汤为少阴证，内有寒湿，且寒重于湿，阳虚寒重，故众药量大而味重走里，且去生姜而助以人参，茯苓、白芍当有真武之意。
附子汤与白术附子汤的鉴别要点
附子汤证是少阴病，脉沉、手足寒与身体痛、骨节痛并见，提示此病是少阴肾阳虚在先，是因，而寒湿凝结痹阻身体或者骨节气血在后，是果，因此温补肾阳为主，以收温化寒湿之效，因此多用于骨痛或关节痛或身体疼痛者，与肾阳虚明显脉沉手足不温者，病生于内，故不用发散风寒走表之药，用了就不利，反而影响肾脏阳气的恢复。附子汤是从里治疗的，不能加发散的药，而白术附子汤是从外治疗的药，但里阳虚，不能再加羌活之类过于发表的药。
甘草附子汤---作者 胡希恕
“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。
甘草附子汤方
甘草二两（炙） 附子二枚（炮，去皮，破） 白术二两 桂枝四两（去皮）
上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解。能食，汗止复烦者，将服五合，恐一升多者，宜服六七合为始。”
这个比上面那个（编者按：此指桂枝附子汤）痛还厉害，“骨节疼烦”跟上边一样，他“掣痛不得屈伸”，这个掣痛呀就是一种牵引痛，这个疼得比较剧烈。“不得屈伸”，不只不得侧翻了，甚至四肢屈伸都不能。那么他直着一弯他也疼，弯也弯不得，弯着一直他也疼，直也直不得，这是屈伸不得，不得屈同时不得伸。“近之则痛剧”，这个人呀，挨他近他都害怕，疼得特别厉害，所以这个疼具有敏感性。
“汗出短气”，自汗出，短气呢里边有停饮，里有停饮压迫胃就短气，这是《金匮》说的，说心下有停水，厉害了心悸，微者短气，这个短气都是胃有水。
“小便不利”，这个胃有水就有小便不利，水不下行。此不但外面有湿，里面也有停饮，所以非用桂枝不可，气冲的厉害，往上，故水也不往下走。
“恶风不欲去衣”，前者讲了虽外有热，不欲去衣，此寒在骨也。此正是阴证，阴证则恶寒的厉害，这些都是属少阴病类的。有表证，也用桂枝甘草，由于如此恶寒恶风，故加附子。
“甘草附子汤主之”，就是桂枝甘草加附术。桂枝汤加附术，桂枝甘草加附术，桂枝去芍药加附术，这些都在治关节痛中常用的。疼得厉害，气冲得明显，用这个方子，桂枝甘草汤前面讲过了，也解表。
“上四味，以水六升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解”，因有桂枝是要发汗的，“能食，汗止复烦者，将服五合”，能食，也不出汗了，还烦，再吃五合。“恐一升多者，宜服六七合为始”，开始的时候用一升太重，可服六七合，逐渐增加。这个方子也比较常用。
如果临床风湿，且气冲得厉害，小便不利，用此方比较好。
晚喝了十年的桂枝汤
作者/徐激文、唐绍华
一个病人因腰背痛来诊，自诉腰背痛已有十年了，两年前加重，看遍各科医生，试过各种疗法，罔效。现已请病假两年，无法工作、无法活动，自己感觉是废人一个。
刻诊：白种人，40岁，身材中等，肌肉坚紧，下肢因久不活动故，肌肉较松。自汗，盗汗严重，眠差（因夜里疼痛影响睡眠），纳可，二便常。怕冷，但又时有燥热。嘴唇淡红稍稍偏暗，舌淡胖苔白厚，脉紧。
我按照普通腰背痛针灸治疗，第一次就痛减大半，医患皆大欢喜，如此用针继续治疗约一个月，腰背痛去，但是左腿却痛不可忍，且痛时必须暴走方能减轻，且疼痛多在夜里入静之时，病人实在苦不堪言。
我依法继续针灸，并配过芍药甘草汤、四逆散加味等方药配合治疗。如此又过一月，只是来针灸就好上几天，过几天不来腿又开始不安。
上周他再来，又有反复，我开始细细切脉，发现他的脉较浮紧，再细问，汗出多、恶寒怕风。患者以前一直是体育健将，十年前参加过环法自行车赛，还遇上下雨……我这才恍然，一边痛恨自己是睁眼瞎。
于是，包了三包桂枝汤科学中药（颗粒剂）给他，让他一服不汗二服，二服不汗三服，又怕他失津过多，还准备了包桂枝加附子汤给他。
他第二天打电话给我，说当天喝了一杯没怎么出汗，但手心脚心有汗算不算？我让他继续喝，最好是背上出点汗。结果喝了第二包药背上还是没汗，但腿上却出了很多汗，而且……腿开始痛了。我让他把桂枝加附子汤喝了。
然后来复诊，说那天出了许多汗，腿痛如割，一夜折腾，后来就突然不痛了，前夜一夜安眠，来复诊时腿一点儿都不痛了。
这是我第一次据脉用药，心里非常笃定就该是桂枝汤证。但因为他开始或然症一大堆，精神症状又多，一直往柴胡类方上考虑。学脉前一直觉得他是弦脉（硬绷绷的），学脉后才知道其实是紧脉，应是有痛有寒之故，直到上次摸到脉浮，再问他可有项强？他说有。这才恍然！惭愧，桂枝汤读了那么久，条文也烂熟于心，但这么一个活生生的桂枝证站在面前楞没看出来。
这碗桂枝汤若是十年前吃，怕是也没这十年的苦楚了吧！
点评
看了这个医案，我非常感动，徐医生一定和很多热爱中医的医生一样，虽然之前历经种种学习的弯路，但最终走在了正确的道路上。
这个案例应是桂枝加附子汤证。
发热、汗出、恶风、身痛，是太阳中风证的典型表现，脉应该浮缓，而该病人反脉浮弦大，并不是浮紧脉，浮紧脉是风寒表实证。
《伤寒论》原文第20条：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急。反予桂枝欲攻其表，此误也。”第30条：“证象阳旦，按法治之而增剧（即服桂枝汤）厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语……寸口脉浮而大（就是您摸到的那个脉象），浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病行象桂枝（汤），因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。”
综上所述，开始的时候，使用桂枝汤是误治，幸好后面用上桂枝加附子汤，为正治，效如桴鼓，没有发生误治后的变局，个中原因还需明了。但是本案是一个非常精彩难得的典型案例，感恩分享。
桂枝附子汤小议
作者/陈国恩
桂枝附子汤是《伤寒论》方，亦见于《金匮要略》。为治疗太阳病类证“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者”的方剂。原方由“桂枝四两、附子三枚、生姜三两、大枣十二枚、甘草二两”组成，水煎取汁服。
因该方有温经散寒、祛风除湿之功，根据“异病同治”的原则，我常以该方为基本方剂加减治疗“心动过缓”、“坐骨神经痛”、“雷诺病”等内科杂症数种，疗效满意。患心动过缓加丹参、黄芪、红参、五味子；坐骨神经痛加麻黄、细辛、牛膝、续断、炙乳香、炙没药；雷诺病加丹参、桃仁、红花。
曾治傅某，男，42岁。2年来经常心悸，气短活动后加重，伴畏寒肢冷，神疲乏力，背酸痛，甚则头晕目眩，二便如常，面白少泽，舌体胖，色淡隐青，脉沉迟无力。心阳不振，气机受阻则胸闷气短；诸阳受气于胸中而能行于背，阳气不运故肩酸背痛；心阳虚衰，心失温养、气运无力，血行迟滞，肌肤失于温养故肢冷畏寒；阳虚营弱，无力鼓动脉道则脉沉迟无力。《黄帝内经》云：“损其阳者益其气”、“损其心者调其营卫”，治以益气通阳法，以桂枝附子汤加味。桂枝20g、生姜15g、大枣7枚、炙甘草15g、红参10g、丹参30g、附子20g(先煎）、黄芪20g、五味子10g，水煎取汁服。服药6剂，患者胸闷气短症状减轻，继服6剂，隐青舌转红，脉虽迟但较前有力，乃心阳渐复之象，效不更法。再以前方加减调服30剂，诸症消失。
治疗该病，附子用量宜酌情增加，但必须先煎，且任以炙甘草以减其毒性。