当代名老中医痹症临床用药经验探讨与应用
王世杰 陕西省第二人民医院
摘要 从风寒湿痹、风湿热痹、三邪并重、骨痹等方面对8位当代名老中医临床用药经验进行了整理研究，既找到了共性规律性的东西，又体现出名医临床用药经验特点。以名医经验作指导可以取得好的治疗效果。虽不是可重复研究，但名医经验确实可以指导后来者的临床实践。
主题词 名老中医 痹症 临床经验/应用
风寒湿三气杂至，合而为痹。痹之为病，气血闭阻，肝肾受损，脾胃不和。病机复杂，病程缠绵，治疗颇为棘手。本文拟就王祖雄［1］、张伯臾［2］、朱良春［3］、李济仁［4］、周仲瑛［5］、董建华［6］、娄多峰［7］、鲁贤昌［8］等当代名老中医痹症临床用药经验作以整理探讨，以与同道共飨！
1 风寒湿痹
1.1风偏胜 风偏胜者是为行痹，祛风之药有桂枝、防风、秦艽、羌活等。王祖雄治疗风胜的行痹，常于方中加入海风藤、鸡血藤、络石藤等药，以助活血祛风之力。张伯臾治行痹，认为其病邪偏于经络体表，因而用药不宜妄过病所，用络石藤、忍冬藤、威灵仙等走络搜风药，效果很好。朱良春认为风药多燥，易于伤阴耗液，故用风药之时恒以养血顾阴之品同用。朱氏常以当归为主，伍用生地黄、川石斛养阴生津，以制风药之燥胜。李济仁对于痹症偏风者，川芎一药是必不可少的。因川芎为血中之气药，可行血而灭风，又有祛风作用，李氏将川芎之祛风行血概括为“行因行用”，与中医治法中的通因通用、塞因塞用、寒因寒用、热因热用相提并论。
1.2寒偏胜 寒偏胜之痛痹治当散寒，常用药有川乌、草乌、附子、麻黄、细辛等。周仲英认为川乌、草乌为治寒痹之要药，但大辛大热有毒，一般均应制用。若症状难以改善，可改用生川乌、生草乌。宜由小剂量开始递增，先各用1.5克，如无反应可渐增到各3～5克，煎煮时间应长，约1～1.5小时，可与甘草同煎以缓解毒性。若药后出现唇舌发麻、头晕、心悸、脉迟有歇止者，皆为毒性反应，即应停药。朱良春善用川、草乌配以桂枝、细辛、独活等温燥之品而获佳效。寒邪重者生川乌，寒邪轻而体弱者用制川乌。因个人对乌头的耐受反应程度不同，故用量宜逐步增加。一般成人每日量3～5克开始，逐步增加至10～15克，且与甘草同用，既不妨碍乌头的作用，又有解毒之功。朱氏认为草乌治疗痹痛之功效较川乌为著，重症可同时并用。同时须将乌头先煎半小时减其毒性以策安全。朱氏用川乌喜与桂枝配伍，而鲜与麻黄相伍。盖乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏，桂枝辛温，逐阳散寒，入营达卫，二者合用既可散在表之寒，又可除里伏之痼冷，使气温血暖，卫和营通。麻黄可宣痹解凝，但有发越阳气之弊，当为权衡。董建华治“寒胜”，川乌为必用之品，配用麻黄，认为其力更宏。董氏认为，乌头除寒开痹，善入经路，力能疏通痼阴，配伍麻黄透皮毛腠理，一表一里，内外搜散，止痛甚捷。
1.3湿偏胜 除湿药常用独活、茯苓、苍白术、木防己、蚕砂等。张伯臾认为着痹为湿阻经路，邪偏于肌表，故选用走表通络行湿药如木通、防风、茯苓、蚕砂、络石藤、忍冬藤等。张氏宗《医宗金鉴》，重用木通。因为木通疏通经络之湿，为对症要药，非茯苓等利湿药可比。然木通味苦，用量不宜过大，否则易败胃。朱良春则喜用大剂量薏苡仁以利湿除痹。若大便稠则生苡仁，大便溏则用熟苡仁；若关节肿甚而便溏又非大剂量不为功者，则生熟苡仁同用。
2 风湿热痹
2.1风热偏胜 此种类型多见于热痹初期由外感引发者，临床表现除关节部位红、肿、热、痛外，尚有发热，体温在38℃左右。若并见微恶寒、少汗、口干、舌苔黄、脉浮数，可用麻黄连翘赤小豆汤加味，以解表利湿清热。若热重表轻，则用白虎加桂枝汤。张伯臾认为，白虎乃辛凉重剂，虽桂枝为热性，然仅一味，且寒热相反相成，妙在其中，不可畏热而忽视。另外还可加西沙柳、忍冬藤、虎杖等清热。张氏认为，热痹之证热重湿轻，化湿之药不宜过用，且选用驱湿药不宜过于刚燥，以防伤津。应以苡仁、防己之类为妥。消肿止痛可取乳香、没药、赤芍等。朱良春对于热胜者善用寒水石而鲜用石膏。两药清热泻火，防烦止渴之功相似，然寒水石味咸，入肾走血，不但能解肌肤之热，又可清络中之热，较之石膏功效有别。
2.2 湿热痹阻 此型体温不高，可见口干而渴、心烦、尿黄、大便难、舌苔干、少津等。多见于风寒湿痹，挟有化热之象。方选桂枝芍药知母汤加减，或用加减木防己汤，王祖雄用当归拈痛汤。周仲瑛认为风湿痹每见热与风邪相搏，或湿遏热邪，故总当配伍辛通之品以助疏散宣化，分消三气。朱良春对关节热痹者，常用川乌、桂枝、当归等，辛通痹闭，配以生地、知母、地龙、忍冬藤、虎杖等，清疏郁热。
2.3湿热酿毒 证见关节红肿、痛如火灼、刀割，夜轻日重，嚎叫不安。有的可见发热、斑疹、舌红干、脉弦数。方选《千金》犀角汤，或犀角地黄汤加漏芦、土茯苓、忍冬藤、地龙、苍耳子、海桐皮。张伯臾认为，犀角禁用可代之以广角粉，大黄、升麻用量宜大以泻火解毒。对皮肤红斑者生地量宜大。朱良春对瘀热浊毒常用寒水石、水牛角、赤芍、丹皮、地龙等除泻浊毒。董建华对风湿热毒用水牛角、赤芍。认为水牛角清热、凉血、解毒，治热痹颇有功效。董氏祛湿毒，利关节，以草薢、晚蚕砂为妙。
3 寒热错杂
寒热错杂证，局部不红肿，外观与风寒湿痹无甚区别，局部亦喜温熨，但有舌红苔黄、尿黄便干、脉象有力等内热之象。治疗寒初化热，应温中有消，用桂枝芍药知母汤。寒湿无趋热化，可予白虎加苍术汤，或选用热证诸方。董建华则将散外寒、清里热之川乌、石膏合用，屡建卓效。
4三邪并重
风、寒、湿之邪偏胜不显，临床仅以关节疼痛、活动不利、不红不热为特点。舌脉亦无变化。张伯臾对此拟了一张治疗风寒湿并重的通痹汤，疗效很好。方为：制川乌4～9克，麻黄3～6克，独活6～9克，防己15～30克，木通6克，黄芪12～18克，甘草4.5克。风重者加防风、桂枝；寒重者加附子、鹿角片；湿重者加苡仁、苍术、蚕砂；兼有表证者可据症与麻黄汤、桂枝汤、羌活胜湿汤等合用。止痛可用五灵脂、姜黄等。王祖雄对久病体虚的风寒湿痹常以清代喻嘉言《医门法律》的三痹汤加减化裁。周仲瑛对三气杂感选用薏苡仁汤作为基本方，量其偏胜配方。
5依部选药
娄多峰治痹症注重依部选药，主要体现在三个方面。一是循经选药：依据《张氏医通》“臂腘之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜；后廉属少阳，羌活、藁本；外廉属太阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉少阴，细辛、当归”。“腿前廉为阳明，白芷、升麻、干葛；后廉太阳，羌活、防风；外廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻”。二是循病位上下选药：痹着项背者用葛根、桂枝、羌活；痹着上肢者用桂枝、姜黄、威灵仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝；痹着腰背者用桑寄生、狗脊、独活、熟地、杜仲；痹着两胁者用柴胡、青皮；痹着下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、苍术、防己。三是循病位深浅选药:以卫气营血辩证论，卫者病浅，气者病深，营血者更深，分别选用二花、连翘、忍冬藤、防风、石膏、知母、生地、丹皮、元参、犀角等。娄氏认为，辩证施治原则指导下，依部选药，确能提高治疗效果，此符合中医药归经理论。根据现代药理学理论，其疗效可能与药物吸收后，分布在组织器官内的浓度以及药物与器官的亲和性等因素有关。
6骨痹
骨性关节炎是临床的常见病，在中医属于“骨痹”范畴。鲁贤昌临症用药非常重视活血化瘀药物的应用，他认为血瘀是本病的最主要特点。常选用桃红四物汤、血府逐瘀汤等加减，选药多为三七、郁金、丹参、虎杖、穿山甲、土鳖虫、延胡索、姜黄、鸡血藤、没药、三棱、牛膝、水蛭、血竭等。由于本病多发于50岁以上的人群，所以，正气亏虚也是病理特点之一，鲁氏在治疗中重视益气养血、滋补肝肾药物的运用，从而使正气得鼓，气血得养，肝肾得补，经脉得荣，痹阻得通。益气养血药用太子参、山药、黄芪、何首乌、阿胶，滋补肝肾药用桑椹、杜仲、续断、骨碎补、补骨脂、菟丝子、巴戟天、淫羊藿、葫芦巴登。当然，温经散寒、驱邪通痹也是鲁氏治骨痹一个重要的方面。
7 临床应用
根据名老中医痹症临床用药经验的学习，笔者自拟了内服、外用方治疗痹症效果较好。内服方组成为：羌活9克，独活9克，防风9克，防己9克，秦艽9克，威灵仙9克，桂枝9克，木通9克，黄柏9克，苍术9克，地龙9克。遇风痛重者加细辛3克；关节冷痛，皮色青紫者，加白芷9克、姜黄10克；关节红肿热痛加知母12克，忍冬藤15克；骨痹淤血刺痛加蜈蚣1～2条；骨痹日久酸痛加续断9克，补骨脂12克。外用药方为：羌活18克，独活18克，秦艽18克，木瓜30克，苏木12克，威灵仙30克，薏米30克，透骨草30克，鸡血藤30克，桃仁12克，红花12克，乳香12克，没药12克，血竭6克，蜈蚣2条。水煎取液，用北京无线电仪器厂生产的电脑骨质增生治疗仪行中药离子导入治疗。
8 结语
痹因风寒湿三气杂至而为，郁可化热，临症有风用藤药，寒用川乌、草乌，湿用木通，热用白虎、生地之特点。然对具体病人，则是驱邪与扶正兼顾，骨痹尤为明显。中医治病讲究整体观念、辩证论治，老中医经验全在心之深处，从临阵一方一药体现，从文章一字一句表现，需要我们以中医基本理论为向导，设身处地去探寻。认真研究，深刻体会，或有一悟，乃可发扬光大，传承中医之精华。
参考文献
1 王祖雄。痹症治疗体会。中医杂志，1983，24（3）：19
2 潘朝曦。张伯臾教授对痹症的认识与治疗。新中医，1988，20（8）：3
3 陈淑媛。朱良春老中医治疗痹症的经验。中医杂志，1980，21（12）：15
4 程爵棠主编。中国当代中医专家临床经验荟萃（一）。北京：学苑出版社，1997：198～199。5 周中瑛。尫痹辨治探讨。新中医，1992，24（6）：6。
6王长洪。董建华治疗痹症的临床经验。中医杂志，1982，23（2）：15
7 国医大师，风湿泰斗—娄多峰教授行医60周年纪念专集。郑州：河南人民出版社，2006：95
8 何永生。鲁贤昌治疗骨关节炎经验。中医杂志，2003，44（8）：584