『古方新解』仲景用桂枝妙在何处（上）

·唐宋以前肉桂与桂枝不分，至清代才把柳桂作桂枝的正品，一直沿用至今。我们今天学习研究仲景经方时要根据证候、经文治疗的指征分析，是桂枝还是肉桂。

·桂枝汤中以桂枝与芍药配伍并不是以“有汗”“无汗”作为辨证的要点，用方的关键是“营卫不和”。现代实验研究认为桂枝汤对体温和汗腺呈双向调节作用。

·桂枝并无直接利水作用，通过辛开温化而达水气流行之目的。降逆气是桂枝之特长。后世有医家称号桂枝汤乃补虚温中第一方。

东汉《神农本草经》略早于仲景，其只有牡桂和箘桂，无桂枝之名。至《伤寒杂病论》才有桂枝的记载。但《伤寒杂病论》所讲桂枝与今之桂枝不完全相同。据唐代本草名著《新修本草》载：“其牡桂嫩枝皮名为肉桂，亦名桂枝。”《本草衍义》说：“《本经》止言桂，仲景又言桂枝者，盖亦取其枝上皮。其本身粗厚处，亦不中用。”说明唐宋以前肉桂与桂枝不分。可见仲景《伤寒杂病论》中肉桂与桂枝尚不分，桂枝用嫩枝的枝皮。所以，我们今天学习研究仲景经方时要根据证候、经文治疗的指征分析，是桂枝还是肉桂。

张洁古《珍珠囊》：“汤液，发汗用桂枝，补肾用肉桂。”宋代《本草别说》：“今又有一种柳桂，乃桂之小嫩枝条也。”说明宋代的时候也搞不清肉桂、桂枝。明代李时珍《本草纲目》袭用唐宋本草旧说。到了清代初年，才开始把柳桂当作桂枝的正品，肉桂与桂枝已经分开。桂枝就是柳桂，像杨柳树一样的枝。《金匮要略》附桂八味丸中的桂枝应是肉桂。至清代才把柳桂作桂枝的正品，一直沿用至今。现代桂枝系樟科植物肉桂定植2年后，采折嫩枝，去叶，晒干，即是。

桂枝的功用

调和营卫

《伤寒论·太阳篇》：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”学界习惯于“无汗用麻黄，有汗用桂枝”及“无汗不得服桂枝”之说。拙见不完全苟同，桂枝汤中以桂枝与芍药配伍后并不是以“有汗”“无汗”作为辨证的要点。用方的关键是“营卫不和”，不论有汗、无汗，均可用之。

笔者曾用桂枝汤加黄芪，对杂病中动则自汗不已，汗出衣衫尽湿，一日数换衣服，久治少效者，以50克黄芪补气固表，桂枝汤和其营卫，再加麻黄根、煅龙牡等，调治一月收功。又以此方加减治疗暑日厚衣无汗者，黄芪用60克鼓舞卫阳，桂枝汤调畅肌腠，再嘱患者喝热稀饭、洗热水澡，治疗3周逐渐汗出，乃至完全正常。此即《内经》“阳加于阴为之汗”之谓。两案“有汗”“无汗”，均以桂枝汤加黄芪取效，所谓“异病同治”。可见用方关键是针对病机而非一味囿于“有汗”“无汗”之说。诚如陈士铎《本草新编》所云：“桂枝发汗之药也，有汗宜止，无汗宜发，此必然之理也。”现代实验研究认为桂枝汤对体温和汗腺呈双向调节作用。

温经通阳

桂枝与附子同是辛热药，不同的是前者辛温通阳，后者辛热助阳。当人体罹受外邪后，阳气不能正常地敷布，出现营卫不和，或者经络不和、脏腑不和诸症，或者脏气亏虚，寒从内生，阳虚失于敷和，血脉不和，均可用桂枝温通阳气。

杂病中如心受寒邪，心脉痹阻，用桂枝不是温阳，而是通阳除痹。曾治一心绞痛患者，初用活血化瘀治疗2周无显效，复用辛温通阳除痹法，以桂枝瓜蒌薤白汤加细辛、制半夏、川芎、桃仁等，数剂应手。胸痹的病机是“阳微阴弦”，阳气式微，阴邪上乘，发为胸痹。《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣（涩）不能流，温则消而去之。”桂枝辛温通阳，气血得温而行，痹阻缓解。又如脾胃病中腹胀患者，常用疏肝理气宽胀法，部分可以取效，但还有部分病者无效。笔者常遵叶天士“除胀以通阳为务”之说，以健脾理气佐以桂枝通阳除胀，往往效如桴鼓。刘河间说大凡外感病中“热胀多而寒胀少”，而内伤病中“寒胀多而热胀少”。《素问·阴阳应象大论》有“阳化气”之说，内伤脾胃，寒从内生，阳失温运，不能化气，痞满而胀，用健脾通阳化气法有良好效果。

化气行水

《伤寒论》中的五苓散，太阳受外邪后，水气不能敷布，表现为脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。五苓散用桂枝的功效就是通阳化气，在杂病中的水肿也可以引用此理。一般水肿病机总离不开肺脾肾三脏，可以用利水药，淡渗利水，再不行可以通阳利水。尤其对于顽固的水肿，肝硬化腹水，或者是其他各种各样原因引起的水肿，可重用桂枝通阳以助化气行水。盖水为有形之邪，属阴，水之运行，赖阳气之温煦蒸腾气化，无论新感旧邪引起的水肿，皆是如此。桂枝并无直接利水作用，通过辛开温化而达水气流行之目的。《伤寒论》中苓桂术甘汤，由脾虚引起的水液停留，不管是心病、肝病、肾病引起的水肿，只要辨证属于脾虚的，即可以用苓桂术甘汤。若肾阳不振用真武汤，旨在温阳利水。

温经除湿

桂枝有温经脉、祛寒湿的功效。如桂枝附子汤治疗风胜于湿，身体疼烦不能自转侧。外邪侵犯经络，经络气血痹阻不畅，身体疼烦不能转侧。甘草附子汤治疗寒湿较重，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，属于寒湿偏重者。桂枝芍药知母汤治疗热痹，诸肢节疼痛，身体尫羸，脚肿如脱。现有成药尫痹冲剂，是在桂枝芍药知母汤基础上的加减，也是重用桂枝。上述3方中都用桂枝，取其温经除湿之功。桂枝辛温，辛者能散能横行，横行肢臂，辛可通络，祛除络中之邪。

笔者于临床对血管神经性头痛、三叉神经痛，久治少效者，常以桂枝、细辛辛香通络，或佐以当归、桃仁辛润通络，或佐以白芥子、制半夏化痰通络，治疗上述疾病，取效尚好。

温中补虚

小建中汤治疗虚劳里急、腹中痛，取桂枝温中补虚。30余年前聆听江西中医学院伤寒名家万友生先生授课云，“桂枝汤是一个补方”。初闻颇感疑惑，及至读书临证既久，信非虚语。临床中常用桂枝汤加黄芪等治疗胃及十二指肠溃疡病、各种慢性胃炎、结肠炎等，温中补虚，通阳化气、缓解疼痛，效果佳好。后世有医家称号桂枝汤乃补虚温中第一方，不无道理。

平冲降逆

代表方桂枝加桂汤治疗奔豚气。奔豚气类属于胃肠神经官能症。仲景用桂枝加桂汤治疗气从少腹上冲于心。在门诊杂病中此类患者并不少见，往往主诉奇多，常伴有夸张色彩，有气从少腹上冲，伴肠鸣腹胀、失眠、消瘦、腹部搏动等症状，用桂枝加桂汤或者后世的奔豚汤，取其温中平冲降逆，佐以疏肝利气开郁，有一定疗效。有人认为此桂枝可能指肉桂，有平冲降逆作用，也不无道理。张锡纯说桂枝力善宣通，能升大气（即胸之宗气），降逆气（如冲气肝气上逆之类），散邪气（如外感风寒之类）；又说“降逆气是桂枝之特长”。

通络祛瘀

桃核承气汤治疗太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，少腹急结者，这是太阳病腑证中的蓄血证。即是瘀血证，可以引起发狂等。《医林改错》指出癫狂“乃气血凝滞脑气，与脏腑气不接”所致。有报道精神分裂症从瘀论治，用桃核承气汤加减有一定疗效。《难经》有“重阳则狂，重阴则癫”之说。阳证中有部分是阳亢，也有部分属瘀血阻络，神明失守，导致心神错乱。临床出现舌红有瘀斑，舌下静脉怒张等症状，可用桃核承气汤或抵当汤化裁。桃核承气汤用桂枝佐以大黄、桃仁等通络行瘀，可以控制症情。

桂枝的配伍运用

桂枝加麻黄

功能发汗解表，代表方是麻黄汤，治疗太阳伤寒表实证。太阳受寒，经气不舒导致浑身骨节酸痛、畏寒怕冷，还有发热等表证。后世认为“有一分恶寒，就有一分表证”。骨节酸痛是太阳经气不舒，应该用麻黄汤发汗疏通太阳经气。《内经》云：“其在皮者汗而发之”，此为因势利导法。用麻黄、桂枝配伍是发汗最佳的方案。笔者曾治一患者，长期在冷库里工作，天天出入于冷库里搬运冻猪肉，夏天也要穿棉大衣。由于长期受寒，体温调节中枢失调，不能出汗，此卫阳为寒气所束缚，汗出不来，夏天不出汗，就可能要中暑。患者主诉严重怕冷，舌苔白厚腻，无汗，笔者用麻黄汤加减治疗，麻黄用20克，桂枝用15克，再嘱患者喝热稀粥（效法仲景用桂枝汤后喝稀饭，以助阳解表、和胃气），另嘱他洗热水澡，3剂后汗出而解，诸症悉除。

桂枝加芍药

功能调和营卫。《伤寒论》中桂枝与芍药相配伍有18方。《医宗金鉴》说，桂枝是君药，芍药是臣药，两者相配伍，于发汗中寓敛汗之意，所以其功效不是发汗和敛汗，而是调和营卫。不管是有汗和无汗，都可以用桂枝加芍药配伍。《本草纲目》中说，桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去。《本草求真》说，桂枝驱风散邪，为解肌第一要药。可见桂枝不是发汗，也不是敛汗，而是解肌。其相类的处方桂枝加桂汤治疗奔豚，桂枝加重平冲逆。桂枝加芍药治太阳病伴腹满时痛者，把芍药加重，旨在针对腹痛。曾治一荨麻疹案，发病与感受风邪有关，与患者的过敏体质也有关。荨麻疹也可能无汗，也可能有汗，关键不是有汗和无汗，而是受了风邪以后导致营卫不和。“疹属太阴肺卫”，应该用解表，可用桂枝汤调和营卫，疗效很好。岳美中先生曾经治疗一位发烧39度左右的患者，看了很多京城名家西医，体温还是不退。后来仔细一问病史，患者一直住在空调里边，表虚营卫不和，体温在38.5度左右，先生用桂枝汤加减，3剂即热平。

桂枝加附子

桂枝辛温，附子辛热，代表处方是桂枝加附子汤。《伤寒论》太阳篇中，太阳病发汗，汗漏不止，表未解，导致阳虚欲脱，仲景用桂枝加附子助阳解表。桂枝加附子汤和桂枝附子汤不同，桂枝附子汤是《金匮要略》治疗伤寒风湿痛，由寒邪束表引起骨节疼痛的风湿病，属痹证中的痛痹。《素问·痹论》说，“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，寒性凝滞，寒主收引，由寒邪侵犯骨节而导致的筋骨拘挛疼痛，所以用桂枝附子汤。

笔者曾治一个中年女性患者，夏天穿着滑雪衫，躺在椅子上，自觉很冷，西医诊断“植物神经功能紊乱”，汗漏不止，舌苔很白，给用桂枝加附子汤加减。附子用30克（先煎45分钟到1小时，以舌头不麻为止），药后冷好多了，出汗也逐渐好转。

桂枝加甘草

《伤寒论》治疗发汗过多，损伤心阳，心下悸者，甘草桂枝汤主之。桂枝、甘草辛甘通阳，乃升阳化气之良剂。心阳不振表现为心悸怔忡不宁，心律不齐，心中惕惕然，重用甘草和桂枝。炙甘草汤也是甘草为君，方中有桂枝，专治伤寒“脉结代”者，现代临床治疗心肌炎后遗症、风心病、冠心病或者杂病中的心律不齐，有良好疗效。炙甘草汤是气血阴阳兼顾之方，其中甘草补气养心脉，桂枝通阳复脉，阿胶补血，人参补气，麦冬、生地养阴，气血阴阳兼顾。如果阳虚偏盛，桂枝多用一些；阴虚偏盛重用麦冬和生地。炙甘草是君药，如果只用6克、9克，就不能算是炙甘草汤，应该用30克、60克、90克，这叫炙甘草汤。

笔者曾经治一案“病态窦房结综合征”，表现为心动过缓，西医要求装起搏器，患者有顾虑。笔者给用桂甘龙牡汤加减，桂枝开始用15克，以后用到30克左右，再配伍生地、麦冬、黄连，阴阳相互制约，相得益彰。将麻黄附子细辛汤加桂甘龙牡汤，放在一起用，心率就会增加，剂量要逐渐增大。另外，桂甘龙牡汤，治疗太阳病中的一个坏证，因误用烧针而导致烦躁不安心悸者，太阳病不应该用烧针，烧针一般用于寒证，因为误用烧针而导致心中怔忡不宁的，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。临床用于心脏神经官能症，辛甘化阳，效果甚好。部分病人失眠，晚上出虚汗，心中惕惕然者，用柴胡龙骨牡蛎汤加桂枝甘草汤也很好。柴胡有疏肝理气解郁之功，还有镇静作用。

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