中医微信十讲系列之三：中医之临证观象下

问诊观象

我们谈到了四诊当中“望”“闻”“切”，“问”还没给大家讲呢。“问”也有“问”的象。一个病人来的时候呢，我们坐在这里，这么一望过去，我经常一般来说我的初诊的病人，我都是我先看，后让病人说。为什么这样情况？我先看完，我对整个的病人我先有一个大致的印象，完了以后把他的脉看完以后呢，我说什么什么情况，您看对吗？还有哪个地方不对，或者是需要补充的您说一下，或者您这次来最想叫我看什么。我的问诊是这个次序，按照望闻问切的次序。

有一个病人来找我来了，她就告诉我，她说她的食指，食指这里有些人诊断是这个神经性皮炎，有些人说她湿疹。她说是我们好多知名的专家给她诊断。她说这个中医、西医都给看了，如何如何不好。其实我一看，一望那个象，什么样呢？是手阳明大肠经，它是燥金。她为什么出现这个问题呢？是她的肠道上出了问题了。后面我们就用了很简单的方子，就用了个桂枝法，完了以后稍微调两个药，这个人很快就好了。

比如说，我们详细的问诊，会给我们带来有许多意想不到的。我记得我行医的时候，有个维吾尔族的一个收银员来找我来看病，她说“马大夫啊，我们家的好多人找你看病都好了，说你看病看的好，你看我得的是啥怪病呀，我怀不上小孩，这么多年了”。我说“你怀不上小孩儿，你给我讲讲你这有什么特殊的情况”，然后她给我讲了好多话，这样、那样给我讲了半天，我没摸出头脑，她到底是问题在哪里。后面她突然说“马大夫，我有个这样一个现象，我这个人是便秘，我每次一周都不大便，一大便以后呢我就来月经了，或者我一来月经，我的大便就变好了”。我当时脑子里面就突然就冒出一个方子，就是桃核承气汤。我给她下了几剂桃核承气汤，她大便也顺畅了，其实就是一个气血的问题，很简单这个病其实。之后吃了没几付药，大便也顺畅了，月经也来了。七付药之后，下个月怀了。你说神奇不神奇，你说是水平高吗？这就是最快的治疗不孕症的病人，七付药立刻怀。我自己都觉得好奇怪呢，其实她就是缺那一点儿，你稍微把那瘀血一去，新血自然就生了，这时候血气自然就恢复了。其实就是独处藏奸的这个道理。抓住你这个独处藏奸了，你就把这个病看好了。

我给大家再举一个例子。我治过的一个维吾尔族的小女孩儿，现在都成了孩子他妈了。当年小的时候找我来看病，找我来看病的时候，她一个眼睛是耷拉下来的，我一看这个像是常见的重症肌无力这个眼肌型的。但是，还有一个奇怪现象，她嘴巴是歪的，我说这个不是，这个不是那个病有的情况，这个应该是脑部的问题。而且这个岁数也不大，当时就是个十七八岁。我就告诉她。我说“你赶快去脑部做个CT或者核磁看一看”，我说“这个是两个病”。她说“我们确定了，说是胸腺有问题”，我说“脑部还有问题，赶快脑部去做个CT”。一做是脑瘤。我一看，眼睛这个情况，其实这个病就是个任脉上的问题。任脉上的病呢，我们讲任脉上的病怎么去处理呢？任脉上的病要从太阴下手，这是张仲景在他的《桂林古本》里面写的。那么还有他说损呢，八脉损伤、内伤怎么办呢？冲脉就要补气呢，我当时我记得是用的这个大剂量的黄芪，然后加活血化瘀的，就理冲汤，张锡纯理冲汤，还有这个升陷了，包括这些补中益气，凡是这些药我就堆在一块儿，我当时是下工嘛，反正是堆药，堆在一块儿，就这么用。我说“你好好的吃啊”，她说“吃多久呢”，我说“你最少吃一百天，一百天才能是第一个疗程，可能要吃的更长时间呢，你这个没有吃上个半年、一年根本就不要想好，你就这么吃。”后来这个她家里人给其他的人就说得很玄，她说“马大夫他会算命，他给我算了一百天，我吃到第99天的时候呢，眼睛都没有睁开，我吃到第一百天，眼睛一下就睁开了”，病人就是这么给我到处去造这种舆论。其实我们大家都知道，中医有个“百日筑基”之说，其实一百天是什么？它是按着季节律，生命是有节律的，按着季节律，三个月左右。那么我们也知道，西医也可以这么认为，全身的这个细胞代谢也需要120天左右。所以说中医、西医都是对生命的一种探索和一种研究，如果是真理，总会重复的，总会重叠的。

这个看病，我觉得表面是个技术活，其实包括人的此时此刻的状态，人的悟性，也有人此时此刻的感觉、当下这种感觉，是什么样的状态。当我们看病的时候，要把所有的我们学过的知识，这是我们的一个工具，我们要利用所有的这个天、地、人以及我们所学知识，来用在这个病人身上，使病人要往好的方向去干预，而不要给病人制造更大的负担和麻烦，好的一句话可以胜过十剂良药。

我发现了许多好的医生，经常他能和病人唠唠家常，我以前看有些老大夫和病人唠一些家常，说一些和病好像似乎没有关系的话的时候，我觉得这个没有什么关系呀？和你病有什么关系呀？随着自己的岁数的增加，社会阅历的增加，我突然觉得这是自然科学，还有社会科学，还有人文的关怀，这才是一个完整的中医，好多功夫都在方药之外。

记得我有一个病人，前面是胃的一个大面积的溃疡，说要去切胃。给她做B超的那个人呢是她们家一个亲戚，是我以前的曾经的同事，就告诉她“你这病要想好啊，你必须得去找这个马大夫，马大夫是我同事”。给我专门写了封信，说我们家的亲戚，你一定好好给她看一下。后面找到我，我就给她用中药给她调，吃了三个月以后，这个症状大幅度缓解，吃饭啥都没问题。前面喝个米汤都不行，（治的）非常好。完了以后又说“马大夫，每次来找你看病很麻烦，你给我开上一个月的药吧”，我说“行啊，你吃完以后如果觉得好就甭来了”，她说“好吧”。

过了大概2个月，这个病人拎着我的那些药，大概我看了一下一半都没吃，就拎着我的药来了。看着我在那儿看病，她一直在旁边等着。我一看她拎着我的药，我心想：不好，出了什么事呀？心里犯嘀咕。我把病人处理完以后，她给我来一句话，她说“马大夫，你前面药吃完以后我的胃好了。但是这个药一吃我现在胃疼得我快死了”。她是用这个语言，我说“是吗？不会呀。这个药比前面那个药还平和呢，怎么可能呢？”我当时就问了她一句“你哪儿疼？她给我指了指她的这个肚脐周围。根本就不是药的问题，这就要“中傍人事”了。我们都知道维吾尔族同志，他们每年都有一个开斋节，这个肉孜节、古尔邦节，这过节的时候，他们前面要封斋的，封完斋之后他开始要吃，这个封完斋以后，开斋的时候就狠狠地吃啊。我看她指的位，我当时第一感觉“肠梗阻”。

这个病人她不相信什么肠梗阻，反正我吃你的药肚子疼了，她就这么想的。这个时候我们该怎么处理呢？我们也许可能说“这个事情啊，你这是肠梗阻，和我的药一点儿关系都没有”，你这时候说的时候，病人一不相信你，而且很容易闹出一些医患纠纷。我说“第一个，你觉得我给你前面看得怎么样？”她说“你看得很好，但是现在确实疼”。我说“好吧，我们先做个检查吧”。我就专门到那个放射科给我们主任讲“你一定要给她做清楚啊，怀疑她是不是有肠梗阻的现象”之类的。后面给她做完检查以后呢，确定我的诊断是正确的。这时候她带的钱不够，带的钱不够呢，后面我给她垫了一百块钱，把所有的这个检查做完。完了以后我就说了，我说“你把这个药拿回去，你的胃还没完全好，我再给你开几副药”。她说“没钱了，没钱回家了”，给我在那儿哭诉“我来的时候没想到是这样情况。”我说“这样吧，你两个选择，一个住院，第二个把药拿上，我给你开几副药，这样子便宜些，也能治，你还没到很严重的地步”，后面她说“我要拿点儿药”。后面我又给她开点儿药。她走的时候是我付的账，包括药钱。

后面过去了很多年。过了很多年，大概四、五年之后，她领着一个男的，还带着一个孩子来看我来，从一百八十公里的地方，她说“您看，大夫，当年我就是你看过的病人”，我说“我认识你呢”。她说“您看，当年您把我的胃治好了，同时当时我误会您了，你又把我的肠梗阻给治好了，同时我现在这个妇科已经是很好了，所以我找这个老公呢，现在可以怀孕，而且小孩儿这么大了，我们专门过来来感谢您的！”。

本来可能是个医患纠纷，我们就用化的方法、化解的方法，我们一步一步把不好的、不利于我们的这个因素，我们转化成了有利的因素，最后面呢病人还反过头来感谢我们。

所以我们说“医学是爱心中爆发出来的智慧”。有些东西可能我们换位思考可能更好一些，同时我们站在对方的、病人的角度，我们考虑他的潜台词、他的潜意识是要干什么，我们尽量去帮助他。那么我觉得这也是医术提高的一个另外的一个途径。

最后面，我想说的是，不论是中医、西医、中西医，不论你全科医生还是专科医生，我们大家都会有盲点，都自己有看不到的地方，都有自己想不到的地方，我们都会发生错误。什么是医术的提高？什么是自己人生境界的提高呢？就是不断在错误中寻找出可行性的方案，改善自己，完善自己，不断进步。我们不是神仙，神仙都有可能出错，何况我们是凡夫俗子呢。错不害怕，每次我们能从错中能领悟出一些道理来，而不要固执己见，拿病人的生命来开玩笑。“知之为知之，不知为不知，是知也”，没有关系，其实我在这个群中所谓的给大家讲课，其实我更多的是感受到了大家的这份真诚。另外一方面，我们群中的很多老师，也在观察我们。

我的这三块砖，第一块“中观正见”，第二块“医学心悟”，第三块“临证观象”，三篇讲到这里就讲完了。希望能给大家能带来一个思路上的梳理吧，能给大家带来一些思考，我就感到非常荣幸，非常开心了！

非常感谢大家！

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马新童中医工作室

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