最近，碰到一些案例，主要诉求就是要修改既往诊断。患者并不认同双相障碍的诊断，认为双相障碍是重性精神疾病，诊断后可能会受到社区的随访跟进，患者往往对此十分抵触。
有些激进的患者甚至会来责备医生: “难道就你水平高，其他医院/医生说我是抑郁症，你却说我是双相?”或许真是医生水平高，先于他人准确识别出了双相障碍。当然，也有可能是诊断不够谨慎。
最近，门诊就碰到这样一位患者，青少年时期曾因失恋有情绪不稳、哭泣等表现，医生又问出来她曾有1-2天感觉心情好、话较多，就落笔诊断了双相。其后的数位医生也未否定这个诊断，因患者已经停药近2年，情况稳定，只是改为“双相障碍，缓解期”。因患者忌讳社区随访，加之留学申领奖学金遇到困难，故来诊要求医生更改诊断。
其实，依据病史记录当时其抑郁发作也难认定，短时表现话多、情绪较好更不能成为诊断轻躁狂的确切证据，个人认为当时双相障碍的诊断存疑。细想，当时医生可能抱着“年轻患者的抑郁发作多数是双相障碍”这样的理念，现在看来诊断略显主观，只是当时也未能预计会给患者带来麻烦。
虽理解上述年轻女孩子的苦恼，但更改诊断也并非易事，需要更加慎重。
记得大约在２０年前，某研究室的一位老师在和美国的医生交流后考我一个问题，她说：“在美国住院患者中双相的占比约为３０％，为何你们医院住院患者中所占比率如此低？”
当时，虽缺乏准确数据，感觉病房里逾90%的患者是精神分裂症，抑郁症也不多见，鲜见双相障碍患者。考虑到即便有文化和人种差异，这种诊断率的巨大差异可能主要源于认识不足，存在误诊和漏诊。
相比单相抑郁，双相障碍的临床表现会更加复杂。以双相抑郁为例，可以在相当长的时间里表现出抑郁症状，甚至反复的抑郁发作，如果看不到确切的轻躁狂发作，很多就诊断为单相抑郁了。也有部分年轻起病、长期诊断精神分裂症的患者，经过随访，其实就是双相。近年来，双相障碍的诊断率有明显提高，更多来自医生理念的改变、对疾病了解的深入、诊断水平的提高。至于，双相障碍起病有无有年轻化趋势，总体患病率有无升高，目前还不肯定。单相抑郁和双相抑郁的治疗原则不同，必须提高识别能力，尽早确诊。对未识别出来的双相障碍如若仅使用抗抑郁药治疗会增加快速循环、混合心境状态及加速转躁的可能性，且有可能增加自杀风险！１、病史特征：具有心境障碍家族史，早年起病、频繁发作的抑郁，疾病时间长，症状的急性发作或快速缓解，频繁更换工作，人际关系不稳定，环性气质或精力旺盛型性格等；２、症状特征：包括睡眠增加、贪食、精神运动迟滞、发作性心境波动、共病焦虑、精神病性症状及自杀意念；３、对抗抑郁药的反应：对多种抗抑郁药疗效不佳、或起效迅速，与药物激活作用相关的不良反应，如失眠、易激惹和焦虑等。
首先，对以抑郁症状起病的患者，尤其是低龄患者要仔细询问有无上述特征，这有助于识别双相障碍。对于那些情绪不稳定、抑郁体验不深刻、药物迅速起效的患者，医生千万别自我感觉好，应考虑有双相的可能。当然即便问出来了，如果没有肯定的轻躁狂/躁狂发作表现，并不能仅依据此诊断双相障碍，更多的是起警示作用。
曾经，听到过“抑郁症诊断扩大化”这样的表述，那么，有无双相障碍诊断的“扩大化”呢？答案是肯定的，有！１、就诊时间不足，病史询问和精神检查不到位，没有明确患者所表述的愉悦、情绪好，其临床意义是什么；２、诊断理念超前，流调资料显示青少年等低龄发病的抑郁，多数都是双相，依据可疑或先入为主的所谓轻躁狂症状诊断为双相障碍；３、混淆了那些具有阳光、外向、乐观和富于成就的轻躁狂气质和轻躁狂发作之间的界限；４、过于强调软双相特征、情感高涨气质等概念，将理论概念轻易推广到临床诊断。临床的诊断还是应该紧扣诊断标准，这样的诊断才更确切。诊断双相Ｉ型，需要明确的躁狂和抑郁发作病史；双相ＩＩ型，需要有明确的抑郁发作和轻躁狂发作。明确抑郁发作可能还不是难点，而轻躁狂的认定会较为困难，患者在抑郁相时，常忽视曾有的情感高涨，或者更喜欢轻躁狂状态下的那种愉悦，认为那才是他们的“正常”状态。如何区别轻躁狂气质和轻躁狂发作也是个核心难点。一般认为，要抓住轻躁狂的发作性特征，是一种和平时明显不同的情感高涨体验，而轻躁狂气质显然是一种更持续、稳定的特质。至于说软双相特征，所谓轻躁狂气质显然不能等同于诊断双相障碍所需的轻躁狂症状标准，虽有识别作用，但不应刻意夸大其诊断价值。
为避免麻烦，诊断双相障碍应严格参照诊断标准。对一些有潜在双相又无法确诊者可以先过渡诊断，这种“漏诊”有时实属无奈，如果能对患者有所保护，那等看到明显的轻躁狂发作，再敲定诊断也是可行的。只是即便“漏诊”，可别漏了相应治疗，尤其是青少年或年轻患者，如果只考虑到针对抑郁症状的治疗，单用抗抑郁药甚至强效抗抑郁药联用并不妥当。此时，使用转躁风险低的药物或联用情感稳定剂是更可取的选择，治疗过程中密切监测患者的情绪变化，特别关注自伤、自杀风险，及时调整用药，必要时住院治疗防范风险，也有助于明确诊断。
最后，还是那句话：不典型的病例诊断不易，如果还不能确诊，就多随访，假以时日方能做出更准确的诊断。
