国医大师干祖望辨治耳鸣耳聋医案赏析

文章导读：干祖望教授对耳鸣、耳聋的见解独辟蹊径, 不拘泥于耳为一窍, 认为五脏皆通于耳, 以五脏辨证入手, 予以补益脾土、疏肝泻热、调补心肾、补元填坎、开郁通窍等法, 临床多有效验, 现在此浅析其五则医案以饷同道。

对于耳鸣耳聋, 自古缺乏专篇文献系统论述, 更未成立专科, 后世医家对其见解可谓百花齐放。当代中医耳鼻喉科鼻祖———南京中医药大学教授干祖望先生, 治疗耳鸣耳聋的从五脏辨证, 多有验效, 现呈录如下:

1 法宗东垣补土为本

案聂某, 女, 50岁。1991年12月24日初诊。双耳哄鸣, 已1个月, 耳鸣前患过带状疱疹。哄鸣为持续性, 遇噪音则更响, 夜卧躺平后即不响, 伴胀感。双侧听力各丧失30分贝左右。近来口腔、咽喉有干燥感, 经常思饮, 喜温。舌白苔腻, 脉细。处方:党参10 g, 黄芪10 g, 白术6 g, 茯苓10 g, 陈皮6 g, 半夏6 g, 苏子10 g, 白芥子6 g, 枳壳6 g, 甘草3 g。1992年1月3日二诊。服药后患者自觉鸣声明显减轻, 耳中也感到轻松, 外来噪音稍能接受, 调整上方继续口服[1]。

按干祖望先生学术思想体系的核心之一为“七窍以脾为本”。正如《素问·玉机真藏论篇》中云:“脾为孤脏, 中央土以灌四傍……脾气不及, 则令人九窍不通”, 李东垣在《脾胃论》中亦云:“胃气一虚, 耳目口鼻俱为病”[2]。五官的归经脏属虽各不相同, 但它们都位于人体头面部, 属于“空清之窍”, 均有赖于清阳之气上升濡养以保证其功能的正常发挥。脾胃居中焦, 主运化、升清, 是人体气血阴阳升降之枢纽。本案用六君子汤加三子养亲汤去莱菔子以健脾益气, 理气祛痰。干祖望先生弃肾从脾, 体现其“以脾为本”之临症指导思想, 正如李东垣曰:“医不理脾胃及养血安神, 治标不治本, 是不明理也”。《医碥》谓:“气虚下陷则聋”[3]。方中党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气, 升举阳气, 其意取升举阳气以濡养耳窍, 清窍得精微而聪慧。四诊合参, 患者虚之所在为脾, 实之何在?应考虑为痰, 痰邪虽无形可见, 但其可壅塞经脉络道, 痰湿困阻清阳、蒙蔽清窍, 可致耳胀闷感、耳鸣耳聋。方中以陈皮、半夏、苏子、白芥子、枳壳以理气化痰。纵观全方, 标本同治, 虚实兼顾, 健脾化痰, 清阳得升, 痰浊得化, 耳窍通利, 则耳鸣止。

2 调达肝气清启听宫

案罗某, 男, 64岁。1987年10月12日初诊。患者自诉右耳常鸣, 左侧偶作哄鸣音1年半, 鸣声有蝉鸣、风扇、车床等多种, 听力下降, 舌黄腻苔, 脉弦劲有力。既往无高血压史。检查:左鼓膜疤痕性下陷, 右侧 (-) 。处方:龙胆草3 g, 天竺黄6 g, 栀子10 g, 柴胡3 g, 白芍6 g, 夏枯草10 g, 陈皮6 g, 苦丁茶10 g, 当归10 g, 丹参10 g。7剂煎服。1987年10月16日二诊。药进4剂, 左耳略感轻快, 因欲归而急于复诊, 舌薄苔, 脉弦。处方:夏枯草10 g, 苦丁茶10 g, 当归10 g, 白芍6 g, 天竺黄6 g, 石菖蒲3 g, 葛根6 g, 丹参10 g, 竹叶10 g, 灯芯草3扎。10剂煎服。1987年10月27日三诊。药进10剂后耳鸣明显好转, 舌薄苔, 脉弦。遂依上方加减续予调理。

按肝脏与耳病密切相关, 厥阴肝经及少阳胆经循耳外。如《医学心悟》云:“足厥阴肝经, 足少阳胆经皆络于耳。”耳窍司听觉亦依赖肝脏疏泄气血功能, “肝病者, 气逆, 则头痛, 耳聋不聪, 颊肿”“木郁之发, 甚则耳鸣眩转”。干祖望先生辨病入微, 将耳鸣耳聋的病因病机分为痰浊蒙窍、气滞血瘀、肝阳上亢、脾气下陷、气血双亏等。《明医杂著》中云:“耳鸣证或其如蝉, 或左或右, 时时闭塞, 世人皆称肾虚。殊不知痰火上升, 郁于耳中而鸣, 郁甚则闭塞矣。若遇此证, 但审其平昔饮酒厚味, 上焦素有痰火, 只作清痰降火治之”[4]。患者耳鸣声调高亢, 脉弦来有力, 应辨为实证;苔黄腻, 为痰火上蒙清窍。方用龙胆泻肝汤加减以疏肝泻热, 化痰通窍, 配合当归以化瘀通窍, 加丹参既可活血又可安神。干祖望先生曾说:王隐君治耳以消痰, 王清任治耳以祛瘀, 余结合二者以消痰化瘀[5]。二诊方中加入竹叶和灯芯草以清心解郁, 心为五脏之首, 心气平和, 气血正常运行, 耳窍得到濡养, 则可主司听。方中加石菖蒲、葛根以益气升阳, 化痰开窍。耳为空清之窍, 以通为用, 干祖望先生治耳病善用石菖蒲, 因其辛温芳香, 通窍作用强, 不仅可以内服又可外用, 实为耳科良药。

3 泻离填坎调补心肾

案甘某, 女, 52岁。1991年11月15日初诊。患者自诉耳鸣左重右轻三载, 听力明显下降。无高血压。鸣声终日难歇, 音量大, 音调高, 对外来噪音难以接受。同时两耳阵发性憋气, 失眠, 大便干结。舌苔薄, 脉细而劲。检查:左重右轻之鼓膜下陷。方药:生地黄10 g, 木通3 g, 竹叶10 g, 柏子仁10 g, 灯芯草3 g, 白茅根10 g, 刀豆10 g, 郁李仁10 g, 桑葚子10 g, 菟丝子10 g, 覆盆子10 g。7剂煎服。1991年11月22日二诊。药进7剂, 巨响之“哄、哄”者渐失。但蝉噪声依然, 厌恶外来噪音略减, 憋气阵作仍严重。舌苔薄腻, 脉平。检查:同上诊。方药:黄芩3 g, 生地黄10 g, 木通3 g, 灯芯草3 g, 白茅根10 g, 竹叶10 g, 柏子仁10 g, 郁李仁10 g, 桑葚子10 g, 菟丝子10 g。7剂煎服。1991年11月29日三诊。药进7剂, 右耳“哄、哄”鸣声又作, 左耳藉此不鸣。假如右耳不“哄”, 左耳鸣哄又起。外耳作痒, 有时憋气, 对外来噪音渐能适应接受。检查:两外耳道皮肤角化。舌薄苔, 脉平偏细。方药:熟地黄10 g, 山药10 g, 泽泻6 g, 菟丝子10 g, 茯苓10 g, 牡丹皮6 g, 当归10 g, 覆盆子10g, 丹参10 g, 天竺黄6 g。7剂煎服。

按患者初诊鸣声高亢, 彻夜难眠, 心情烦躁, 大便干结, 且脉来有力, 为实证, 证属心火偏旺, 治宜清心火, 再者患者年近花甲, 天癸已竭, 且病已三载, 迁延不愈, 结合脉象, 脉细而劲, 证属肾阴亏虚, 治宜滋阴补肾。心肾两脏本为水火相济, 若心肾不交, 水火不济, 致心火旺盛清空受扰, 肾阴不足耳窍失养, 则鸣响[6]。《医学正传·耳病》:“心火上炎, 其人两耳或鸣或聋”。干祖望先生认为:肾开窍于耳, 补之;心寄窍于耳, 泻之。故方选导赤散加减以清心养阴, 方中加灯心草、白茅根以加强清心凉血作用;加柏子仁、郁李仁以养心安神, 润肠通便;加桑葚子、菟丝子、覆盆子及刀豆共奏补肾填精之效。二诊患者自诉鸣声较前减小, 但仍有蝉声, 示实证依旧, 守上方, 减刀豆、覆盆子, 加黄芩以加强清心泻火之力。三诊耳鸣已非持续性, 有停歇, 外耳作痒, 脉细, 为实证已去, 虚证仍在之象, 方以六味补肾填精, 加当归、丹参养血活血以通窍, 加天竺黄清热化痰以开窍。此案正体现干祖望治疗耳鸣耳聋之“泻离填坎”法, 为泻心火、补肾阴、交通心肾的治疗原则, 标本兼顾, 虚实并治, 使心肾相交, 水火相济, 上清下宁, 则耳鸣止。

4 补元填坎启宫熄鸣

案张某, 男, 72岁。1993年3月30日初诊。患者自诉以耳聋住院治疗, 出院时方为六味地黄加味。刻下出院已25天, 听力稍稍提高, 口干得润, 所苦者鸣声高亢, 如刮大风 (音量) 或尖锐声 (音调高) , 对外来噪音能接受。舌红而干无苔, 裂纹如网, 脉平。检查:外耳道未见异常。方药:知母10 g, 川黄柏3 g, 龟甲10 g, 熟地黄10 g, 山药10 g, 茯苓10 g, 牡丹皮6 g, 泽泻6 g, 白茅根10 g, 山萸肉10 g。7剂煎服。1993年4月13日二诊。患者自诉听力略有提高, 耳鸣依旧。在此期间, 两次眩晕, 有摇摇欲倒之势。口干得水更干而拒饮。舌质干而红, 裂纹纵横, 无苔, 脉平。方药:熟地黄10 g, 知母10 g, 龟甲10 g, 川黄柏3 g, 丹皮6 g, 天麻3 g, 菊花10 g, 生石膏20 g, 山药10 g, 芦根30 g。7剂煎服。1993年7月6日三诊。头晕已止, 头脑清醒, 左耳听力有所提高;右耳哄鸣声有时仍然较大。晨醒未食之际自觉口干。舌质红, 龟裂而咸酸无刺激, 少苔, 脉平偏细。方药:黄柏3 g, 知母10 g, 熟地黄10 g, 五味子10 g, 山药10 g, 牡丹皮6 g, 茯苓10 g, 酸枣仁10 g, 泽泻6 g。7剂煎服。

按自古对耳肾关系的论述最多, 《灵枢·脉度》篇:“肾开窍于耳, 肾和则耳能闻五音”[7]。《景岳全书》云:“若精气调和, 肾气充足, 则耳目聪明;若劳伤血气, 精脱肾惫, 必致聋聩。故人于中年之后, 每多耳鸣, 如风雨、如蝉鸣、如潮声者, 是皆阴亏而然。”干祖望先生认为:耳为肾之外窍, 有赖于肾阴濡养, 肾为听觉之本, 肾气平和是维持正常听觉功能所必需的首要因素。所谓“肾和则耳能闻五音矣”。故肾阴不足, 耳窍失养, 则耳病生。患者初诊一应诸症及舌脉象均符合肾阴亏虚之证, 而耳鸣声音高亢之实证应考虑阴虚致水不涵木, 火郁发之。虚则六味, 实则滋阴潜阳之法, 本就为当下治疗耳鸣耳聋的金科玉律, 故方选大补阴丸加六味以滋肾补水, 降火保阴。方中加白茅根以清心泻火, 交通心肾, 取“泻离填坎”之意。二诊患者听力有所提高, 出现头晕, 口仍干, 舌脉仍为一派阴虚之象, 守上方, 加芦根、生石膏以清热生津, 患者头晕, 有摇摇欲坠之势, 考虑肝肾本同源, 肾阴亏虚, 致水不涵木, 则耳鸣眩转, 加菊花、天麻以疏肝止眩。三诊患者耳鸣耳聋及眩晕较前明显改善, 舌脉而论, 仍需补肾滋阴。患者虽较前耳鸣减轻, 听力提高, 但考虑其年老虚劳, 肾本亏虚使耳鸣耳聋缠绵难愈, 故宜滋补肾阴、益精填髓且应循序渐进, 长期平补。故上方减龟板、熟地、天麻、菊花、生石膏、芦根等竣药, 改五味子继续补肾宁心、益气生津, 酸枣仁以疏肝敛阴、养心安神。

5 调气开郁宣肺通窍

案陈某, 女63岁。1993年1月8日初诊。1年前右耳于子夜突然鸣响, 伴头昏, 鸣响难息。鸣声多样化, 虫鸣、风哨等俱有。对外来噪声难以接受, 听力日渐下降, 接近失聪, 舌苔薄, 脉平。检查:右鼓膜下陷。方药:麻黄3 g, 杏仁10 g, 天竺黄6 g, 石菖蒲3 g, 防己6 g, 葛根6 g, 路路通10 g, 甘草3 g, 苍耳子10 g。1993年2月26日二诊。服药6剂, 鸣声稍有减轻, 后因事由而辍药, 至今未予处理。因之鸣声也又恢复到如初。舌苔薄白腻, 边有隐约齿痕, 脉平。方药:太子参10 g, 白术6 g, 茯苓10 g, 山药10 g, 破故纸10 g, 当归10 g, 百合10 g, 葛根6 g, 甘草3 g。1993年3月13日三诊。服上方后, 头脑清爽许多, 鸣音由乱嘈狼藉者渐趋于单纯, 音调已不太高。近因操劳似乎又有波动。舌薄苔, 脉平偏小。方药:党参10 g, 白术10 g, 茯苓10 g, 破故纸10 g, 山药10 g, 百合10 g, 当归10 g, 益母草10 g, 葛根6 g, 黄芪10 g。

按“肺之结穴在耳中, 名曰笼葱, 专主乎听”[8], 耳与肺亦经络相通, 且肺开窍于鼻, 故鼻与耳相通, 肺气不宣, 鼻窍不通, 则耳失聪敏。自古多有从肺治耳者, 如《证治汇补》中言:“肾窍于耳能听声音, 肺也, 因肺主一身之气, 贯于耳故也。凡治耳聋者, 必先调气开郁”, 故有耳病治肺论也。患者初诊子夜突然鸣响, 耳聋, 干祖望先生方以三坳汤加防己、苍耳子以宣肺祛邪, 《太平圣惠方》曾载苍耳子粥以治耳鸣。加天竺黄以化痰通窍, 石菖蒲、路路通以行气通窍, 葛根以升阳通窍, 且葛根有扩血管作用。干祖望先生曾说:“听力丧失, 如井无波, 今也投石兴澜”。“冲击疗法”是干祖望先生的独特经验疗法, 其喜用升提药以升举清阳, 冲击空窍, 后借机取治, 以益气健脾奠后。二诊遵从常法, 以四君子为基础方加山药、破故纸以益气健脾、培本固元, 加当归以益气活血, 百合清心安神。三诊, 患者症状明显改善, 守上方加黄芪以增强益气健脾之功。干祖望先生治疗由祛邪改扶正, 最终收效。《左传·昭公二十年》中记载:“宽以济猛, 猛以济宽, 政是以和”[9]。干祖望先生将其应用于中医上, 遣方用药随证加减, 弛张有度, 不拘一格, 令人敬服。

干祖望先生并不拘泥于耳为一窍, 认为五脏皆通于耳窍, 从五脏辨证:脾升清以濡养耳窍、肝调达气血以通耳窍、心寄窍于耳、肾开窍于耳、肺主声令耳闻声。随之治疗以升清阳、疏肝气、泻离、填坎、通肺气, 其辨证思维之灵活开阔、选方用药之炉火纯青且能揉医文哲于一体让人尤感佩服。