尼斯结技术间接复位治疗髌骨横形骨折
邱耀宇，王发圣，蓝文彬，陈尧清，谢昀
福建医科大学附属第一医院创伤骨科 福建省骨科研究所（福州 350005）
基金项目：福建省教育厅中青年教师教育科研项目（JAT190199）；福建医科大学启航基金（2018QH1051）
通信作者：谢昀，Email：xyxlr@126.com
关键词：髌骨横形骨折；张力带；内固定；尼斯结；间接复位
引用本文：邱耀宇，王发圣，蓝文彬, 等. 尼斯结技术间接复位治疗髌骨横形骨折. 中国修复重建外科杂志, 2021, 35(6). doi: 710-715. 10.7507/1002-1892.202012144
摘 要
目的 探讨尼斯结技术间接复位治疗髌骨横形骨折的临床疗效。
方法 回顾性分析 2017 年 1 月—2018 年 12 月收治且符合选择标准的 25 例髌骨横形骨折患者临床资料，根据术中复位方式不同分为研究组（13例）和对照组（12 例）。两组患者性别、年龄、损伤侧别、致伤原因、骨折分型、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组使用 2 号缝合线穿过股四头肌腱和髌腱以构建尼斯结，收拢缝线间接复位远端和近端骨折块，依靠尼斯结的滑动加压和自稳定功能形成髌骨前侧张力带作为临时固定；对照组则使用点状复位钳直接钳夹骨折块复位及临时固定。两组复位后均使用克氏针钛缆作终末固定。记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、随访时间、骨折愈合时间及并发症发生情况，末次随访时根据 Böstman 髌骨骨折疗效评分标准评估膝关节功能。
结果 研究组手术时间显著少于对照组（t=−2.165，P=0.041），两组术中出血量比较差异无统计学意义（t=0.514，P=0.612）。两组患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～16 个月，平均 14.4 个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（t=−0.309，P=0.760）。对照组 1 例患者术后 1 d 出现软组织刺激症状，未予以特殊处理，术后 2 个月症状消失。两组患者术后 12 周随访时骨折均愈合，随访期间无钛缆松动、断裂及腱性组织钙化等并发症出现。末次随访时根据 Böstman 髌骨骨折疗效评分标准，两组评分比较差异无统计学意义（t=−0.086，P=0.932）；研究组有 1 例 80 岁女性患者因股四头肌萎缩、打软腿、爬楼梯受影响等因素评定为良（27分），余 24 例患者均评定为优。
结论 尼斯结技术间接复位用于治疗髌骨横形骨折能够减少手术时间，并获得良好临床疗效。
正 文
髌骨骨折约占国人成人全身骨折的 3%，髌骨横形骨折为其最常见的亚型，约占 55%[1]。既往对于髌骨骨折的治疗研究多关注于内固定方式的选择[2]，侧重于术中骨折复位技巧的报道较少。髌骨横形骨折传统复位方法为使用点状复位钳（Weber钳）钳夹复位[3-4]，但是当复位所需张力较大、骨折块较小或者患者骨质疏松时，钳夹复位容易对骨面造成切割，不易维持复位。此时，通过牵拉与骨折块相连接的软组织来间接复位骨折块，可能是一种较为实用的操作方法。髌骨周围股四头肌腱及髌腱质地密实，能为间接复位提供有效张力，同时避免对骨折块直接施力造成的骨折块崩裂。尼斯结是一种外科打结技术，由法国尼斯大学的 Boileau于 2017 年提出，尼斯结在收紧过程中能够滑动加压并维持稳定[5]。自 2017 年我们开始应用尼斯结技术间接复位骨折块治疗髌骨横形骨折，现与传统钳夹复位法进行比较，探讨该方法的可行性和有效性。报告如下。
1
临 床 资 料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 根据 2018 版国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型[6]为 34C1 型和34A1 型的髌骨横形骨折，具体亚型包括 34C1.1 型（中段 1/3 横形骨折）、34C1.2 型（近端 1/3 横形骨折）、34C1.3 型（远端 1/3 横形骨折）、34A1a 型（近端上极撕脱骨折）和 34A1b 型（远端下极撕脱性骨折）；② 闭合性骨折；③ 采用克氏针张力带作为终末固定方式。排除标准：① 合并髌骨骨折的多发骨折患者；② 心肺功能差无法耐受手术。
1.2 一般资料
2017 年 1 月—2018 年 12 月共 25 例患者符合选择标准纳入研究，其中男 10 例，女 15 例；年龄11～80 岁，平均 50.3 岁。根据术中复位方式不同分为研究组（13 例，采用尼斯结技术间接复位）和对照组（12 例，采用传统 Weber 钳或巾钳直接复位）。两组患者性别、年龄、损伤侧别、致伤原因、骨折 AO/OTA 分型、受伤至手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表 1。其中致伤原因根据致伤暴力大小分为高能量损伤（高处坠落伤、体育活动或交通事故导致的剧烈冲撞）和低能量损伤（行走或慢速骑车跌倒）。
1.3 手术方法
患者于全麻或蛛网膜下腔阻滞麻醉后取仰卧位，患侧臀部垫高，大腿上止血带。取膝关节前正中入路，全层切开皮肤及筋膜，暴露并保护髌骨表面髌韧带扩张部，清理嵌入骨折断端的软组织。
研究组：取 2 号带针不可吸收缝线（爱惜邦；Ethicon 公司，美国），紧贴髌骨下极自髌腱内侧进针，于髌腱外侧穿出。进针、出针点位于髌骨中轴旁开 7～8 mm、深度为髌骨矢状面浅 1/3。随后紧贴髌骨上极，于股四头肌腱内侧进针、外侧穿出，进针、出针点以髌骨中轴旁开 10～15 mm 为佳。缝线穿出股四头肌腱后折返形成尼斯结的线环，线环长度约 10 cm，再沿原路径逆向依次穿过股四头肌腱、髌腱，形成尼斯结的游离端（图 1a）。术者牵引并收拢线环和游离端，收拢缝线过程中助手可使用剥离子撬拨骨折端，获得解剖复位（图 1b）。然后由术者固定尼斯结，操作方法：先构建 1 个简单结，将游离端穿过线环（图 1c）；牵拉游离端，线结滑动加压（图 1d）；确保加压可靠后，再打 3 个单结固定。检查缝线紧贴骨面。在此位置下屈曲膝关节约 45°，正侧位透视确认髌股关节面位置良好，髌骨无台阶、错位。如果出现复位不良，则先保留原尼斯结，重新穿线并打结，在即将收紧新结之前剪断旧结，使用骨膜剥离子调整对位不良的骨折块。
图 1 尼斯结间接复位髌骨骨折操作步骤 绿箭头示折返之前的进针方向，蓝箭头示折返之后的进针方向，红点示线环折返之处，紫色菱形示游离端 a. 尼斯结的构建；b. 牵引并收拢尼斯结的线环和游离端，获得解剖复位；c. 游离端穿过线环；d. 牵拉游离端加压
对照组：以相同手术入路并暴露后，用 Weber钳或巾钳直接钳夹骨折块复位并临时固定骨折块，巾钳无法卡紧时，使用无菌绷带或缝线穿过指环固定。同样正侧位透视确认髌股关节面位置良好，髌骨无台阶、错位后进行下一步操作。
复位满意后，研究组与对照组均沿髌骨纵轴，从小骨折块向大骨折块平行钻入 2 枚直径 2.0 mm克氏针。再次透视确认骨折无移位、克氏针位置良好后，使用改良 AO 前侧张力带技术内固定[7]。固定确切后，研究组剪断并抽出缝线，逐层缝合关闭切口，留置引流管。对照组拆除临时固定的 Weber钳或巾钳，留置引流管，逐层缝合关闭切口。
1.4 术后处理及疗效评价指标
两组术后均给予甘露醇消肿治疗；24～48 h后拔除引流管，2 周后拆线。术后 24 h 开始指导患者行股四头肌及膝关节功能锻炼，当患膝活动范围达 90° 时允许完全负重。术后 12 周复查 X 线片，末次随访时视患者主观需求取出或保留内固定物。
记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、随访时间、骨折愈合时间及并发症发生情况，末次随访时根据 Böstman 髌骨骨折疗效评分标准评估膝关节功能[8]。
1.5 统计学方法
采用 SPSS26.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 Fisher 确切概率法或 χ2检验。检验水准 α=0.05。
2
结 果
研究组手术时间少于对照组，差异有统计学意义（t=−2.165，P=0.041）；两组术中出血量差异无统计学意义（t=0.514，P=0.612）。两组患者切口均 Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 12～16 个月，平均 14.4 个月，两组随访时间比较差异无统计学意义（t=−0.309，P=0.760）。对照组 1 例患者术后 1 d出现软组织刺激症状（自诉皮下异物感明显），未予以特殊处理，术后 2 个月症状消失。两组患者术后 12 周随访时骨折均愈合，随访期间无钛缆松动、断裂及腱性组织钙化等并发症出现。末次随访时根据 Böstman 髌骨骨折疗效评分标准，两组评分比较差异无统计学意义（t=−0.086，P=0.932）；研究组有 1 例 80 岁女性患者因股四头肌萎缩、打软腿、爬楼梯受影响等因素评定为良（27 分），余 24 例患者均评定为优。见图 2、表 2。
图 2 研究组患者，女，45 岁，行走跌倒致右侧髌骨横形骨折（AO/OTA 34C1.3 型） a. 术前侧位 X 线片；b. 术中透视尼斯结间接复位骨折后骨折块解剖复位；c. 术中置入克氏针临时固定；d. 钛缆作前侧张力带和髌骨环扎；e. 术后 2 d 侧位 X 线片示骨折复位满意，内固定物位置满意；f. 术后 12 个月侧位 X 线片示骨折愈合良好
3
讨 论
相比于种类繁多的髌骨内固定物[9]，有关髌骨骨折术中复位技巧的报道较少。尼斯结最早用于修复肩袖损伤[10]，获得了令人满意的治疗效果。但在创伤骨科手术中，多将它作为骨折块直接复位之后的临时固定技术，如防止斜形骨折轴向移位或捆扎游离的蝶形骨折块等[5]。
骨折复位技术包括直接复位技术和间接复位技术[3]。直接复位技术使用器械对骨折块进行直接操作，操作相对简单但软组织剥离广泛，尤其在处理粉碎性骨折时易进一步破坏血供[11]。目前髌骨横形骨折手术多采用直接复位法，以 Weber 钳或巾钳钳夹骨折块复位和临时固定。当髌骨骨折上/下极的骨折块较小时（如 34A1a 型和 34A1b 型，或髌骨骨折术后感染造成髌骨部分切除者），两种器械都可能导致小骨块切割、崩裂[12-13]。此外，Weber 钳体积较大，容易影响侧位透视；巾钳非骨科专用手术器械，卡口无法牢固锁紧，需要利用绷带、缝线等辅助材料维持巾钳张力。近期 Chen 等[14]报道在髌骨粉碎性骨折术中使用尼斯结直接环绕并捆绑髌骨游离骨块的方法，仍是基于直接复位的理念，将尼斯结作为骨折块的临时固定物。
间接复位技术适用于具备韧带复位条件的关节骨折[3]。髌骨上、下极分别为股四头肌腱和髌腱附丽，具备实施间接复位的客观条件[15]。因此，本组患者完全基于间接复位的理念，通过股四头肌腱和髌腱为髌骨骨折块提供更安全的复位牵引。术中操作表明，强韧的股四头肌腱和髌腱完全能够承受尼斯结在牵引复位、加压固定以及后续环节中产生的切割力，尤其适合骨折块较小及骨质疏松的情况。我们认为尼斯结所构建的前侧“8”字张力带可能比 Weber 钳的点状加压临时固定具有更好的稳定性。
根据 AO 的标准手术操作流程，若使用 Weber钳夹临时固定，须从克氏针置入一直维持到钛缆张力带加压完成。在此过程中，沿髌骨长轴钻入克氏针进行临时固定可能是最消耗时间的环节，一旦克氏针位置不满意，就必须重新调整。而 Weber 钳的施放位置，既可能干扰克氏针的置入，也可能干扰透视。使用尼斯结后，术野不再受到金属器械干扰，同时减少了置入克氏针的操作时间和反复透视时间。在爱惜邦缝线构建的强大前侧张力带效应保护下[9, 16]，术者甚至可以根据需求，适度地屈伸患者膝关节以获得最佳的操作体位和复位效果。本研究结果表明研究组大部分患者手术时间缩短到1 h 以内。尽管髌骨骨折常规使用下肢止血带，但下肢止血带的单次使用时间多在 1～2 h。如果能够在止血带松开之前完成皮肤缝合与切口包扎，则可以进一步减少术中出血和术后切口肿胀[17]。治疗髌骨中央横形骨折时，点式复位钳钳夹复位时间会更短，常可以一次复位，但由于复位钳的占位一定程度影响了后续置入克氏针的操作，这部分所花时间稍增多。总体来说尼斯结技术在手术时间方面仍具有优势。
尽管既往有报道使用缝线作为髌骨骨折终末固定[13, 18]，但我们不建议将尼斯结完全取代钛缆，原因在于尽管爱惜邦缝线十分强韧，但尼斯结的张力仍不能精确控制[5, 19]。故而在钛缆加压固定确切后，我们剪断并抽出爱惜邦缝线。尼斯结应用于髌骨骨折时的疲劳强度和屈服强度，有待进一步进行生物力学研究明确。
在使用尼斯结操作过程中，有以下细节需引起重视：① 进针与出针一定要贴近髌骨上、下极骨面，如果距离骨面太远，在收紧线结过程中可能引起软组织皱缩，反而加重髌骨向后成角。② 克氏针应当沿髌骨长轴中央置入，但缝线应当在髌骨中份浅面穿越，这样既能增加张力带加压效果，又能避免克氏针钻入时将缝线磨断。但由于尼斯结只能提供单方向加压，本方法仅适用于简单骨折；对于髌骨粉碎性骨折时，尼斯结单向加压可能导致不垂直于加压方向的骨折线发生进一步移位。③ 穿刺时应选用高质量的硬质手术缝针，穿过腱性组织尽可能顺应缝针弧度进行穿刺，减少和避免穿刺针在腱性组织内切割，使得腱性组织内仅有穿刺通道，没有扩大切割的损伤通道。④ 收紧尼斯结是复位的一个重要过程，可在此动态过程中于不同张力状态下辅助手法按压、屈膝等操作，以获得满意复位效果。
综上述，尼斯结可用于髌骨横形骨折（AO/OTA 34C1 型和 34A1 型）的间接复位，操作简便且疗效可靠。而且尼斯结作为一种被逐渐认可的临时固定技术，具有标准操作规范[5]，便于临床推广。
第一作者简介
邱耀宇，福建医科大学附属第一医院，创伤骨科、足踝外科主治医师，硕士研究生。主持厅级课题1项，实用新型专利3项。
参考文献：略