在临床工作中，常常遇到因为肺炎等疾病住院的儿童，入院抽血查肝功，却出现了转氨酶升高，这种情况该如何处理？
这是一张临床上常见的肝功能化验单，看起来项目很多，但归类分析的话，可以归为下面这 4 类：
- 转氨酶：门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶，即大家常说的谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）。
- 胆汁排泄相关：碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶。
- 胆红素代谢：血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素等。
蛋白合成功能：总蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G。
通常我们说肝功能异常，一般是指转氨酶 ALT、AST 升高，其中 ALT 是反映肝细胞损伤最敏感的指标。但要注意，ALT 升高的程度与肝损伤的程度并不一定成正比。在重症肝炎伴急性肝衰竭时，由于肝细胞短时间内大量坏死，无能力生成 ALT，此时血清中酶水平正常或反而降低，而血清中胆红素水平显著升高，出现「酶-胆分离」现象，提示预后不良。感染因素是导致儿童肝功能异常最常见的病因。感染因素中，以病毒感染为主，除了嗜肝病毒（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒）外，还有下面这些病毒也会导致肝损伤。巨细胞病毒（CMV）：小婴儿常见，可表现为黄疸型肝炎、胆汁淤积性肝炎、胆汁淤积症、无黄疸型肝炎，伴或不伴肝脾肿大，可以进行 CMV 感染的病原学检查来确诊。EB 病毒：较大儿童常见，原发性感染主要为传染性单核细胞增多症，约 90% 以上可出现肝功能异常，表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大的临床三联症，部分出现肝脾肿大及皮疹等，异型淋巴细胞明显升高，主要通过 EBV 病原学相关检查来确诊。其他病毒：如轮状病毒、肠道病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒等，都可感染儿童，引起肝脾肿大和肝功能异常，还可伴随相应的消化道症状。研究发现，与非支原体感染社区获得性肺炎相比，转氨酶升高更常见于支原体肺炎中，其中有 62.40% 的肺炎支原体肺炎患儿出现 ALT 升高，40.80% 的患儿出现 AST 升高。中毒性菌痢、伤寒杆菌、金黄色葡萄球菌、布氏杆菌等病原体的感染，都可能出现肝功能损伤。由于婴儿胆管闭锁、胆总管囊肿等先天性胆道畸形，使正常产生的胆红素不能排泄，返流入血中引起黄疸，肝功能中以结合胆红素升高为主，可有谷丙转氨酶轻度升高。不过，胆道结构异常的患儿，通常出生后不久即有明显的黄疸，不会等到因为其他疾病住院才发现肝功能异常。自身免疫性肝炎（AIH）：通常伴有高丙种球蛋白血症和组织自身抗体阳性，需行肝脏组织病理检查，大多数病例免疫抑制剂治疗有效。系统性红斑狼疮（SLE）：SLE 的肝损伤无特异性表现，若患儿同时存在皮肤症状（蝶形红斑、大疱性狼疮、光敏性皮炎等）、口腔溃疡、惊厥、神经精神症状、肾功异常等表现，进行相关检查。另外，像川崎病、幼年类风湿关节炎、结节性多动脉炎、硬皮病、干燥综合征、噬血细胞综合征等，累及肝脏时均可以出现转氨酶升高的表现。肝脏是药物代谢的主要场所，很多药物都有肝损伤的风险，比如儿科常用的退热药物，对乙酰氨基酚，就被 FDA 黑框警告可能有肝损伤的风险。1. 有明确的用药历史，特别是使用了对肝脏有害的药物。
- 解热镇痛抗炎：对乙酰氨基酚、布洛芬，通常情况下这两种药物在儿科的使用都是安全的，但要注意询问是否有重复用药、超剂量用药或者多种药物联合使用的情况。
- 抗菌药：头孢菌素、阿奇霉素、红霉素、磺胺类药、呋喃妥英、酮康唑
抗癫痫药：苯妥英、丙戊酸钠等。
有些传统药物也可能引起肝损伤，需要注意询问家长，儿童有没有服用草药或者补品。2. 如果同时出现发热、皮疹、嗜酸性粒细胞高等情况，更应考虑药物性肝损伤。3. 用药时间与肝损伤之间有关联，且停药之后肝功能恢复，是判断药物性肝损伤的另一个关键因素。如停用所有可疑药物后，8 天内升高的 ALT 降低 50％ 以上，并在 1 个月内 ALT 不再升高，应高度怀疑药物性肝损伤。遗传代谢性肝病多和遗传因素有关，通常都在儿童期发病，种类繁多且复杂，需要结合病史、家族史、临床表现、实验室检查等综合分析，必要时需要进行病理检查及基因分析等来确诊。1、肝豆状核变性：又称 Wilson 病，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢缺陷病。其特点是铜沉积在肝、脑、肾和角膜等组织引起一系列临床症状。肝脏是最常受累的器官，多表现为慢性肝炎、肝硬化。临床表现主要为转氨酶升高、神经系统症状（构音障碍、吞咽困难、写字障碍等）、血清铜蓝蛋白降低、24 小时尿铜升高（>100 μg）、裂隙灯下可见角膜 K-F 环等。
2、糖代谢障碍：糖原累积症（可表现为发育异常、血糖异常、肝大等）、半乳糖血症（喂食乳类后数日可出现呕吐、拒食、体质量不增和嗜睡，继而出现黄疸和肝肿大）、遗传性果糖不耐受（主要表现为低血糖）。
3、脂代谢障碍：尼曼-匹克病、戈谢病、Wolman 病等。
4、氨基酸代谢障碍：酪氨酸血症、Citrin 蛋白缺乏症、α1-抗胰蛋白酶缺乏症等。
5、遗传性胆红素代谢障碍、尿素循环障碍、胆汁酸转运及合成障碍、溶酶体贮积症、线粒体肝病和过氧化物酶失调等。
6、儿童非酒精性脂肪肝：随着生活质量的提高，儿童超重和肥胖逐年上升，脂肪堆积在肝脏，胰岛素抵抗等，形成非酒精性脂肪肝，转氨酶可轻度升高，腹部超声提示脂肪肝，随着减重，转氨酶可降至正常。注意：这类患儿还需注意血糖、血压、胰岛素、血脂、尿酸等，因为他们可能存在代谢综合征。
虽然导致肝损伤的原因众多，但临床上最常见的，还是感染所致。如果患儿仅表现为转氨酶轻度升高（100～200U/L 左右），可在积极治疗原发病的基础上进行保肝治疗，隔期复查。若原发病逐渐缓解，转氨酶下降，考虑是原发病所致可能性大，可继续原治疗方案。若转氨酶明显升高，就要考虑是否还有其他病原感染，最常见为 CMV 和 EBV，需要进行病原学相关检查、腹部超声等。若确定为上述两种病毒感染，则进行积极抗病毒（如更昔洛韦）、保肝治疗。若病原学检测阴性，也无感染相关症状，则需考虑药物性肝损伤、全身性疾病及遗传代谢性疾病等，可结合病史、体征、家族史等进一步评估，再针对性的行下一步检查。参考文献：
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