【临诊碎玉】经方治疗皮肤病思路
《伤寒杂病论》因其缜密的六经辨证施治体系而为历代医家所推崇、发挥应用，皮肤疾病种类繁多，很多疾病可直接应用《伤寒论》原方、或通过变通取其方意进行治疗，临床效果确切。今对《伤寒杂病论》中经方治疗皮肤疾病的应用进行论述，以期扩大经方的应用范围，更好的适用于临床。
一、太阳经方论
太阳经方证是《伤寒论》中论述最多的，其主方一为麻黄汤、一为桂枝汤。麻黄类方和桂枝类方一适用于表实证、一适用于表虚证，二者的共同点为 “发汗”，一为峻汗、一为缓汗，也是我们治疗上俗称的“汗法”，故有无汗麻黄、有汗桂枝的说法。麻黄类方中的麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤、大青龙汤、桂枝类方中的桂枝汤，桂枝加附子汤、桂枝麻黄各半汤均为汗法所设，今取皮肤疾病中的荨麻疹来论述其在皮肤病中的应用。
荨麻疹为皮肤科最为常见的疾病，以发风团、瘙痒为主要皮损特点。其发病有汗出受风所致，有畏风冷所致，或伴有发热，或伴有便干、溲赤等阳热之证。如汗出受风所致，可用桂枝汤发汗解肌，调和营卫；如大汗不止，汗出较多，取桂枝加附子汤：“太阳病发汗，随漏不止，其人恶风”来治疗。如畏风冷无汗，可用麻黄汤峻汗，亦可用桂枝麻黄各半汤：“以其不得小汗出，身必痒”小发其汗来治疗；如发风团，伴有发热，可用麻杏石甘汤、大青龙汤表里双解，太阳阳明同治；如小便黄瘀热在里，可用麻黄连翘赤小豆汤解表清里以泻瘀热来治疗。
此外，对于无汗瘙痒的老年皮肤瘙痒证、风寒湿痹证亦可用麻黄汤、桂枝汤加味进行治疗。
二、阳明经方论
阳明病篇包括经病、腑病，白虎汤、白虎加参汤、承气汤类为其主方。白虎汤及白虎加参汤在温病中亦可见到，从卫气营血辨证来看，其用于气分热盛证的治疗。对于大部分皮肤病，其发展到一定阶段均可见“热、火”症状，故有“痈疽原是火毒生”的说法，大部分皮肤病，如颜面再发性皮炎、激素依赖性皮炎、玫瑰糠疹、银屑病、药疹等可见发斑皮肤表现，均可应用白虎汤合犀角地黄汤、清营汤加减进行治疗，如朱仁康先生所创的“皮炎汤”即为代表方剂。再有如红皮病型银屑病、重症药疹伴有高热的均可取白虎汤之意，重用生石膏60-100g，使内蕴之热从毛孔外达。承气汤类应用更为广泛，肺与大肠相表里，“肺主皮毛”，在临证中，凡皮肤病见热证伴有大便干结者，均可用承气汤类，取“以泻代清”，“釜底抽薪”之意。
按语：该患初诊高热、神昏、唇干、口渴多饮为气血两燔之证，气血同治，处方以犀角地黄汤、白虎汤、清营汤加减，清热凉血定宫。二诊加太子参，取白虎加参汤之意，救液存阴。临床实践表明，按温病卫气营血辨证体系处理结缔组织类疾病的高热，临床效果明显。
三、少阳经方论
少阳证之主方为小柴胡汤，柴胡类方在太阳经亦可见到，包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。临床中大部分中青年女性均伴有肝气不舒之证，如行经乳胀、行经小腹胀痛、口苦、脉弦等，大部分女性皮肤病如痤疮、黄褐斑、带状疱疹均可从少阳经论治。此外，对于一些在更年期发生的皮肤病，如荨麻疹，伴有烘热、阵汗、夜寐欠佳者，可用柴胡加龙骨牡蛎汤加味进行治疗。
按语：本患初诊为太阳少阳合病，故以柴胡加龙骨牡蛎汤和桂枝加葛根汤治疗；二诊、三诊加乌贼骨茹芦丸以止崩；因银屑病为血分病，故后期以凉血养阴扶正为主进行治疗。
四、太阴经方论
太阴经主方为四逆辈，包括理中汤、四逆汤、通脉四逆汤等，以温脾胃中阳为主。在皮肤病中，以寒凉药物为主进行治疗的不乏医家，有一些疾病，用寒凉药物治疗后皮损加重，或药后腹泻较剧，均属下后伤阳的变证；从地域和季节来看，炎热之地、夏暑季节，过食生冷寒凉之品之人不再少数，脾胃内伤更为多见。李东垣《脾胃论》中更为重视脾主升清，他认为只有脾之阳气升发，胃才能降浊，因此发明升阳之法。太阴经之“时腹自痛、自利益甚，下之，利不止”即为脾胃中阳受损，失其升发和降，所产生的一系列症状。在皮肤病中，如痤疮、湿疹患者，应用寒凉药物治疗后皮损反而加重，或患者伴有皮损颜色发淡、大便溏薄、舌淡，行经腹痛、白带清稀等虚寒之证，均可应用四逆辈加减以建中阳，温化寒湿来进行治疗。
五、厥阴经方论
厥阴经之主方为乌梅丸，为“久利、蛔厥”所设，其主治证为上热下寒证，在一些皮肤病中，寒热错杂之证更为常见，如颜面再发性皮炎，面部发红，灼热、瘙痒，平素手足畏寒，大便溏薄，舌淡，属上热下寒之证，即可用清上温下之法；再如痤疮，面部红色丘疹、有脓头、油腻，但行经衍期、行经腹痛、有血块，手足畏寒，舌淡，为冲任虚寒，虚阳浮越之证，亦可用清上温下，引火归原之法进行治疗；再如狐惑病、复发性口腔溃疡，局部溃疡、周围色红，舌尖红，大便溏泄，舌淡胖齿痕，或伴有腰酸乏力，为上焦有热，中焦或下焦有寒，可用清上温下之乌梅丸加减化裁，亦可用陈士铎《辨证录》中之引火汤治疗。
六、少阴经方论
少阴病方剂较多，麻黄附子细辛汤、当归四逆汤、白通汤，其主药为附子，附子在《伤寒杂病论》中应用颇多，《金贵要略》中亦有乌头汤、乌头煎、桂枝芍药知母汤记载。对于附子一味，温辛至极，通行十二经，性走不守，温一身之元阳，对于皮肤病临床上见寒象，如手足畏寒、皮疹颜色较淡或黯黑或皮疹较厚呈斑块状或结节形成或皮肤板硬，皮损遇寒冷加重或冬季加重，夏季减轻、皮肤干燥或平素汗少、关节冷痛麻木、大便溏薄不成形或五更泄、小便频而口不渴、舌淡白或苔水滑或白腻、月事后期色暗有血块，行经腹痛、虽表现热症但服寒凉药物皮损加重，北方常见的病种如寒冷型荨麻疹、风湿病、雁疮、雷诺氏病、痹证、冬季银屑病、脱疽等均可应用附子为君药进行治疗。在其服法上，一般小剂量开始，逐渐增大剂量，煎法上，与甘草、生姜、蜂蜜同煎久煎，去毒存性。
1.急性荨麻疹
王某，女，18岁，学生。于2017年5月8日因“全身泛发风团2天”就诊，症见：面部和四肢泛发风团，部分融合成片，红、痒、局部皮温升高，伴恶寒发热，咽红，舌苔薄白边尖红，脉浮数。经口服抭组胺药治疗无效。诊断：瘾疹，辨证：风热犯肺、肺气不宣、邪气客于肌表，治法：清热宣肺、疏风止痒，方药：麻杏石甘汤，生麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，甘草6g，荆芥10g，防风15g，葛根15g，徐长卿15g，水煎服，一日一剂，煎三次，每次100ml,服三次，饭后1小时服。3日后复诊，症状减轻，恶寒发热消除，舌苔薄白边尖红，脉浮，治法同前，又服四剂，诸症消除。
按：麻杏石甘汤出自《伤寒论》是为太阳病发汗后，热邪迫肺，作喘而设。其义重在清热宣肺。肺主皮毛，主一身之表。《疡科心得集》曰：疮在皮，则当因其轻而扬之，汗出浴之。则麻杏石甘汤可用于治疗多种皮肤病。本案感受风热之邪，肺卫首当其冲，卫气不固，肺气不宣，邪气客于肌表而发瘾疹，用麻杏石甘汤清宣肺卫邪气，使在表之邪从外而解。
2.湿疹
马某，女，26岁，工人。2015年7月3日就诊，因：“全身泛发疹子、水泡3天来诊，症见：全身泛发疹子，上覆粟粒大小水泡，部分皮损融合成片，可见抓痕及渗液，瘙痒剧烈。咽红口干，低热，舌红，苔薄腻，脉滑数。诊断：浸淫疮，辩证：风湿热郁于肌表，肺失宣泄。治疗：清宣肺热，清热利湿。方药：麻黄连翘赤小豆汤，生麻黄6g，杏仁10g，连翘20g，桑白皮20g，赤小豆20g，滑石30g，苡仁30g，荷叶20g，白鲜皮30g，甘草6g，水煎服，一日一剂，煎三次，每次100ml,服三次，饭后1小时服。3日后复诊，低热消除，疹子、水泡、瘙痒、渗液、症状减轻，舌红，苔薄腻，脉滑数。治法同前，又服15剂后，诸症消除。
按：本案因感受暑天湿热之邪，郁于肌表，不得宣泄而发湿疹，用麻黄连翘赤小豆汤加滑石、苡仁、荷叶、 白鲜皮清宣肺热，清暑利湿以畅腠理，使邪气有出路，故病愈。
3.扁平疣
黄某，女，35岁，化装品推销员。2017年部出现米粒大的扁平隆起丘疹，开始3－4粒，表面光滑，呈浅褐色，无渗液，无痒，认为是化装品引起的，没重事，后来增多至10多粒，到当地二级医院皮肤科行激光治疗，经处理后反复长出，于2017年6月来诊，症见：脸部皮肤有近15粒浅褐色扁平隆起丘疹，抚之碍手，边界清楚，米粒大小，最大的约3mm,喜饮冰啤酒，四肢酸困，无食欲，舌淡红，苔薄白腻、脉濡。诊断：扁瘊，辩证：风湿郁肤，治疗：疏风祛邪，温经利湿。方药：麻杏苡甘汤，麻黄10g，杏仁15g，苡仁30g，甘草10g，水煎服，一日一剂，煎三次，每次100ml,服三次，饭后1小时服。同时煎时，取浓药汁100ml,用小方巾粘药汁擦面部患处，擦红为度。10日后复诊，有少部分丘疹结痂，起效，又服15剂，全部疹退而愈。
按：《金匮要略》曰:“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者名曰风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁苡仁甘草汤。患者喜饮冰啤酒，形寒饮冷伤肺，肺主皮毛，风湿郁于肌肤，则生扁瘊，用麻杏苡甘汤对症，有疗效。
4. 口腔溃疡
黄某，女，37岁，工人。2016年5月16日，因反复口腔溃疡3月就诊。3月前患者无明显诱因口腔反复出现溃疡，中西药治疗无效，来诊见：口腔粘膜和舌面有4处圆形小溃疡，上覆黄白色假膜，灼热疼痛，胃脘痞满，大便溏，口渴不饮，舌红、苔黄腻、脉濡。诊断：口疮，辩证：心胃湿热蕴毒、脾寒升降失调，治疗：清心泻火、解毒除湿、温脾健中，方药：甘草泻心汤，甘草20g，黄岑10g，黄连10g，半夏12g，党参15g，干 姜5g，大枣15g，升麻10g，苦参10g，水煎服，一日一剂，煎三次，每次100ml,服三次，饭后1小时服。5日后复诊，诸症大减，治疗同前，又服8剂而愈。
按：《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤乍黑乍白；蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。为治疗口、眼、生殖器溃疡提供了依据。《素问·至真要大论》曰：“诸痛痒疮，皆属于心”，患者口腔和舌反复溃疡、灼热疼痛，心火胃热上冲，湿热蕴毒 ，大便溏脾寒所致，胃脘痞满，是脾胃气机升降失调，故用甘草泻心汤清心泻火、解毒除湿、温脾健中对症取效。
5.冻疮
宋某，女，26岁，护士。2012年12月26日，因双手肿、冷痛就诊，诉冬天近十年来手就患冻疮，有时会溃烂，诊时见：两手手指和手背肿，紫红、疼痛、摸两手厥冷，月经量少，暗，舌淡、苔白、脉沉细。诊断：冻烂疮 ，辩证：血虚寒凝，治法：温经和营通络，方药：当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归12g，桂枝15g，白芍15g，甘草6g，大枣15g，细辛6g，通草15g，吴茱萸6g，老姜10g，水煎服，一日一剂，煎三次，每次100ml,服三次，饭后1小时服，每副煎后药渣煎液，泡手15分钟。5日后复诊，两手手指和手背肿，紫红、疼痛、手厥冷减轻，治法同前，继服10剂症状消除，随访近两年没复发。
按：《伤寒论》曰：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。为未梢循环障碍治疗指明方向。又曰：其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。患者经量少，血虚，手指和手背肿，紫红、疼痛、两手厥冷，寒凝血滞，且几年反复发作，故用当归四逆加吴茱萸生姜汤对证取效。
验案汇集：
验案：李某，男，39岁，2007年夏季就诊。周身风团，色红，部分融合成片状，恶寒发热，体温：38.7℃，虽加衣被不见缓解，以“荨麻疹”收入院，入院后给予地塞米松10mg静点，复方甘草酸苷40ml（美能静点），住院2天，未见缓解。刻诊:周身风团，部分融合成大片状，恶寒明显，盖衣被不见缓解，时有发热汗出，心情烦躁，大便调，小便黄，脉浮数。处方：生麻黄10g、桂枝10g、杏仁10g、生石膏50g、甘草10g、生姜5片，大枣5枚。一剂水煎服。生石膏先煎，并嘱麻黄严格先煎去上沫，多次频服，服后饮米汤1碗，以助汗出。第二日发热退，皮疹偶现，遂停用。
按语：根据患者恶寒明显、大热汗出断定此为太阳阳明合病，属大青龙汤方证，仅服一剂即止，防止其过汗伤阳。
验案：张某，男，38岁，2013年3月8日以“红皮病型银屑病”住院治疗，既往患银屑病十余年，本次因自行外用激素类药物停用后复发加重，因患者不同意激素治疗而来我科住院治疗。查：周身潮红、脱屑，下肢水肿，发热39.5℃，患者精神状态差，精神萎靡，不欲言语，唇干、口渴饮水量多，舌质深红苔薄黄，脉数，小便黄，大便调。予以常规静点中药甘草制剂，中药热毒宁制剂（成分以犀角地黄汤加减），并进行常规检查。中药处方如下：水牛角30g（先煎）、生地20g、牡丹皮15g、赤芍20g、生石膏50g（先煎）、知母15g、金银花15g、连翘15g、玄参15g、生甘草10g。四剂水煎服，同时给予羚羊角丝5g（单煎代水饮）、口服清热定宫丸（医院自制中成药，功效同安宫牛黄丸）1丸，日2次口服，外用湿润烧伤软膏（成分：大黄、黄连、黄柏、黄芩，香油基质）涂抹，大椎穴点刺放血泻热。2013年3月12日二诊：辅助检查：白蛋白略低，余正常范围，仍高热，证无变化，静点同前，口服方中加太子参20g，四剂水煎服。2013年3月16日三诊：热稍退，发热38.1℃，精神状态好转，静点同前，停清热定宫丸口服，口服方去羚羊角丝，四剂水煎服。2013年3月20日四诊：高热已退，体温37.4℃，余证无变化，口服方水牛角改为15g，继续口服。该患者共住院治疗近3个月，后期以凉血养阴，扶正祛邪为主，皮疹基本痊愈出院。
验案：张某，女，45岁，2003年7月3日就诊。既往患银屑病，多处就医服药，致家境困难，心情烦躁，经介绍于我处就诊。现周身红斑、脱屑，颜色较淡，瘙痒不著，畏风冷，月事淋漓色淡，半月未净，心情急躁，话语多，时心悸，颈背痛，舌质淡苔薄白，脉数。自述时有心慌，经心电图检查未见异常。诊断：银屑病。处方：柴胡10g、桂枝10g、白芍15g、炙甘草15g、生姜5片、大枣5枚、生龙骨50g（先煎）、生牡蛎50g（先煎）、葛根30g，7剂水煎服。二诊：心慌好转，仍急躁，月事淋漓，处方：上方加茜草20g、荆芥炭10g、乌贼骨30g、阿胶10g，7剂水煎服。三诊：诸证缓解，处方同上，7剂水煎服。四诊：心悸明显缓解，情绪好转，颈背痛消失，皮疹颜色淡，略有好转，舌质淡。处方：生地20g、玄参15g、麦冬15g、牡丹皮15g、地骨皮15g、茜草15g、阿胶10g、太子参20g，7剂水煎服。后以上方加减进行治疗，皮疹及诸证好转明显。
验案：李某，女，22岁，2013年5月就诊。颜面满布丘疹，颜色不红、黑头粉刺，油腻，舌质淡薄白苔边齿痕，脉滑。大便时溏薄、小便调，行经腹胀痛，行经期短，手足时畏寒。诊断：痤疮。处方：苍术15g、炒白术15g、生薏苡仁30g、茯苓20g、泽泻20g、陈皮15g、生山楂30g、防风10g、羌活10g、干姜10g、连翘20g，7剂水煎服。二诊：大便好转，油稍减少，皮疹无新发，处方：上方加盐小茴香10g，7剂水煎服。三诊：皮疹及诸证继续好转，处方不变。共服42剂基本痊愈。
按语：初诊患者皮疹油腻、舌淡边齿痕、大便溏、手足畏寒、行经胀痛为脾胃中阳受损，湿邪泛滥，属太阴证，故以理中汤和升阳除湿防风汤化裁，方中苍术、防风、羌活取《脾胃论》升阳之法，并佐以连翘清热软坚。
验案：李某，女，25岁，2003年4月就诊。颜面满布丘疹，色红，油腻，有少量**刺，舌质红薄黄苔，脉滑。小便黄，大便调，行经腹痛，针刺样，手足畏寒，冬夏皆凉，既往有小叶增生病史。诊断：痤疮。处方：黄芩15g、黄连10g、知母10g、重楼20g、生山楂30g、淡竹叶10g、制吴茱萸10g、丹参15g、盐小茴香10g、醋香附15g、肉桂5g，7剂水煎服。二诊：皮疹未有新发，原有皮疹好转，小便色稍黄，处方：上方加川牛膝15g，7剂水煎服。三诊：皮疹继续好转，月事至，腹痛减轻，处方如前。共服42剂基本痊愈。
按语：本例患者皮疹色红，舌质红、小便黄为上焦有热，手足畏寒，行经腹痛为下焦有寒，属上下论治范畴，证属厥阴，故取乌梅丸之意，清上温下，二诊加川牛膝一味，引火下行，导龙入海。
验案：周某，女，42岁，2002年10月就诊。双手指部散在红斑，部分呈水肿样，有靶样损害，瘙痒，轻微疼痛，平素手足微冷，每年此季节发病，连发3年，舌质淡薄白苔，脉沉，二便尚可，平素汗少。诊断：寒冷型多形性红斑（中医：雁疮）。处方：当归15g、桂枝15g、赤芍20g、炙甘草15g（先煎）、细辛5g、制附子5g（先煎）、生白术15g、茯苓20g、生姜5片，蜂蜜2匙（先煎），附子与甘草、蜂蜜先煎30分钟，纳诸药，7剂水煎服。二诊：皮疹好转，仍畏寒，上方附子加至10g，余药及煎法同前。三诊：皮疹基本消退，继服上药7天，并嘱平素多食羊肉、狗肉等温补之品，注意防寒保暖。
按语：本例患者发于寒冷之季，手足畏寒，舌淡脉沉，属少阴证，阳虚不能温煦四末，因有水肿性红斑，故以当归四逆汤合真武汤化裁，温阳利水，共服21剂而愈。
综上，《伤寒论》为方书之祖，其方剂配伍严谨，理法方药详备，临床各科应用，均取得了不可思议之良效，今对其在皮肤科应用的范围及一些疾病进行阐述，以期更好的应用经方，更好的弘扬中医。