说手麻——“天下无麻”解剖评估！
我们常常能够遇到病人因为手麻，到医院看病诊断为颈椎病，所以一旦出现手麻，就联想到是否患了颈椎病。其实不然，出现手麻的原因很多，绝对不止是颈椎病才有这个症状，通过这个课想跟大家分享的是常见引起手麻的疾病，希望一旦发现手麻的现象，建议引起足够重视，最好去医院看专科，分析具体发病原因，明确诊断，以便得到及时、准确的治疗。
手麻的症状有很多种:有的人半夜手麻，被麻醒；有的人晨起手掌僵硬,麻木,过一会儿就好了；有的人拎重物久则手麻,手掌无力；有的人拿碗，一会儿就麻且无力,不能再拿了；有的人整天都麻；有的人整个手掌均麻；有的人1-2个手指麻。手麻是一个症状,如果影响到日常生活,就很不方便；要马上去看医生；如果不影响生活, 也不可以掉以轻心,它往往是一些疾病的先兆，特别是大脑的问题。
那么引起手麻的原因多种多样，我就先从与我们软伤直接相关的神经源性手麻说起。我们知道支配手部感觉的周围神经是臂丛神经经过根干股束支的分分合合而形成的。
我们要记住一串数字53635：
5个根（C5~T1）
3个干（上、中、下干）
6个股（每个干分为前股和后股，合计6股）
3个束（内侧束、外侧束、后束）
5个大分支（腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经）。
我们可以根据病变的位置大致把由神经导致的麻痛分成三种。椎体至横突尖为根，横突尖至胸小肌以上为干，胸小肌以下为支。
如果出现了手掌桡侧半和手背桡侧半的末节指骨的感觉异常，我们初步可以诊断是正中神经所致。
那若患者说我是小拇指和无名指麻，且在排除了椎间孔和椎间盘的问题后，那我们就要考虑尺神经的问题了。
如果出现手掌背桡侧、拇指背侧下半的末节指骨的感觉异常，我们初步可以诊断是桡神经所致。
那么，接下来我们本次文章将详细的解析这三个神经以及其容易出现卡压的点。
尺神经
那若患者说我是小拇指和无名指麻，且在排除了椎间孔和椎间盘的问题后，那我们就要考虑尺神经的问题了。接下来我们看一下尺神经。尺神经为内侧束的最大分支，最初伴肱动脉和正中神经走行，然后穿内侧肌间隔单独向后下方，经肱骨内上髁后面，此处尺神经只有筋膜和皮肤覆盖，十分浅表，可触皮感知，因此处过于浅表，所以是一个容易由于外伤而造成损伤的部位。尺神经经过肱骨内上髁后面以后，向前方穿尺侧腕屈肌起始部达该肌的深面继续下行，至前臂下部，尺神经行于尺侧腕屈肌外侧，表面只覆盖皮肤，易受损伤。最后，尺神经过腕横韧带的浅面入手掌，分为深、浅两终支。
桡神经
桡神经为臂丛神经丛中较大的分支，其中含有5、6、7、8颈神经的纤维，第一胸神经亦可加入其中。桡神经起于臂丛后束，在腋窝内位于腋动脉背侧，经肩胛下肌、背阔肌及大圆肌的前面，到臂部与肱动脉伴行，经肱骨后面的桡神经沟、肱骨肌管（由肱骨、肱三头肌内侧头、外侧头围成），转至外侧，穿过臂外侧肌间隔，至肘前外侧沟（在肱肌和肱桡肌之间）下降。在肱骨外上髁前面分为深支(运动支)、浅支（感觉支）两终支。在分出深浅二支前，发出肱桡肌和桡侧腕长伸肌的肌支。在肱骨中1/3以上发出肌支支配肱三头肌。
1.深支：（前臂骨间后神经）为单纯运动支。在肱桡肌深面斜向下，穿过旋后肌纤维深浅头之间，绕过桡骨外侧以后，在前臂背面下降。行于伸肌群深浅两层之间，与骨间背侧动脉伴行。在前臂下端，通过拇长伸肌的深面，位于骨间膜上。深支在前臂先后发出肌支到桡侧腕短伸肌，旋后肌，指伸肌，小指伸肌，尺侧腕伸肌，拇长展肌，拇长、短伸肌，示指伸肌。
2.浅支：较深支小，属于皮神经。自肘窝起始后，沿肱桡肌深面下 行，到前臂中、下三分之一交界处，经肱桡肌腱深面，绕至前臂背侧，在腕部分为四条指背神经，分布于桡侧两个半手指的背面皮肤，但末节指背皮肤除外。
1.腋臂角：在该部位桡神经位于肱骨颈与肱骨干上端的内侧。休息时将腋部置椅子背上容易发生，或不适当的应用拐杖行走，将体重全部经腋部压在拐杖横杆上，都易造成桡神经受压而损伤。
2.桡神经沟部：上臂的外侧，桡神经从后转向外侧部位，在此段桡神经位于肱骨外侧紧贴肱骨，当侧卧时将同侧上肢压在身下很容易损伤桡神经，特别在周末喝醉酒后侧身卧位，将手臂压在身下大睡，醒后可能出现不能伸腕伸指，故称为“周末综合征”。
3.外侧肌间隔：位于肱骨外上髁上方10厘米，在该处桡神经常被交叉的腱性结构包裹，也就是在此处桡神经相对固定，而且处于腱性组织环中，尤其在上肢剧烈活动后容易遭受卡压损伤桡神经。
4.旋后肌腱弓（Frohse弓）：是旋后肌管上口浅层近侧缘形成的腱性组织结构，骨间后神经和其密切接触，前臂被动旋前时桡神经深支在此处易被卡压。
5.旋后肌管：旋后肌以浅、深两头分别起自肱骨外上髁、环状韧带及桡侧副韧带止于桡骨体上部，形成旋后肌管。骨间后神经穿经其间，在此易卡压。尤其是在前臂被动旋前时，进一步加重对桡神经深支的压迫，引起肘外侧疼痛。（如上图示）
6.旋后肌管下口：大部分由锐利的腱性组织构成，其下走行的桡神经深支被压成扁平状(鱼尾状)，在前臂被动旋转时其下口明显对桡神经深支造成卡压。桡神经深支在旋后肌管下口受到卡压引起疼痛。
7.桡侧腕短伸肌腱弓：全部均由腱性组织构成，该腱弓均恰好覆盖在旋后肌腱弓桡侧缘的浅面，前臂被动旋前时，该腱弓被拉紧进一步加重旋后肌腱弓对桡神经深支的压迫。行桡神经深支减压时，一定要处理桡侧腕短伸肌腱弓，它在桡神经深支卡压症发病中起重要作用。
上臂桡神经卡压诊断：无明显诱因而逐渐出现的腕下垂、指下垂，或剧烈上肢运动后的腕下垂、指下垂，均应考虑该病的可能性。2-3个月前有“感冒，周身疼痛”的病史，疼痛逐渐局限于患肢上臂，继而出现手部无力而发生腕下垂、指下垂者，考虑此病。该综合征也可能是病毒性感染引起，神经局部感染、肿胀受压、变形，而产生的一系列临床症状。
骨间后神经卡压诊断：（1）肘外侧有夜间疼痛；（2）肱骨外上髁下方压痛；（3）前臂抗阻力旋后，有诱发痛；（4）指下垂；（5）肌电显示：骨间后神经传导速度下降，指伸肌、拇伸肌、尺侧腕伸肌有纤颤电位。
桡神经感觉支卡压诊断：手背疼痛、麻木、前臂桡侧Tinel征阳性，握拳、屈腕、前臂旋前时症状加重，即可诊断。
上臂桡神经:(1)早期仅能发现伸腕伸指力量减弱，以后可能会出现腕下垂、指下垂。检查时应在手指放松情况下，令患者做伸腕动作。（2）感觉障碍：手掌背桡侧、拇指背侧及前臂中段桡侧，针刺痛觉消失或减退。（3）在三角肌后缘近止点处可扪及质地偏硬的条索样的桡神经，此段的桡神经压之酸痛明显，且有麻木感，并向手背放射。
骨间后神经卡压：（1）肌萎缩：常常有前臂伸肌群的萎缩。（2）局部压痛：压痛常常局限在肱骨外上髁下方2-4cm处，外上髁可能同时有压痛。检查时应作双侧检查，比较两侧相同位置对按压的反应，因该处正常人压之亦有酸胀感。（3）诱发痛：伸肘时抗阻力旋后，可诱发疼痛。因旋前、旋后肌被拉长，而抗阻力旋后，旋后肌在拉长情况下收缩对骨间后神经压迫加重，而腕短伸肌的腱性缘在前臂旋后时亦强力收缩，加强对神经的压迫。伸肘位、腕平伸、抗阻力伸中指，可诱发肘外侧痛，此为中指试验。（4）甩水试验：屈腕位，反复旋转前臂，亦可诱发疼痛，实为牵拉旋后肌和桡侧腕短伸肌，对骨间后神经产生压迫。（5）伸指伸拇障碍：晚期患者可出现拇指不能伸、不能桡侧外展、第二至第五掌指关节不能伸。
桡神经感觉支：（1）疼痛：灼性痛、麻痛和针刺样痛，有少数患者述腕部反复痛和胀痛，疼痛随腕关节活动而加重，可放射至肘部甚至肩部。（2）手部无力：握拳、抓、捏均可诱发疼痛而不能用力。（3）Tinel征阳性：大多数位于前臂中下1/3交界处，亦有于腕上3-4cm处。（4）手背及前臂桡侧感觉异常。（5）屈腕握拳、屈腕尺偏、前臂旋前均可诱发疼痛。
正中神经
（一）走行
正中神经起源于臂丛的内外侧束，与C5-8及T1神经根均有关。外侧束分为正中神经外侧头与肌皮神经，内侧束分为正中神经内侧头与尺神经，正中神经的内、外侧头在腋动脉前方，腋部胸小肌的外侧缘汇合成为正中神经主干。正中神经发出后在腋动脉的外侧沿内侧肌间隔下行，当行至臂中部时，则越过肱动脉的前方内移至动脉的内侧，肱肌的前面继续下行，经肱二头肌腱膜的深面到达肘窝，在尺动脉近端的前方跨过，主干进入旋前圆肌肱骨头、尺骨头之间（旋前圆肌管），继续下行于指浅屈肌与指深屈肌之间，浅出后于掌长肌与桡侧腕屈肌腱之间，经腕横韧带深面，屈肌腱的浅面到达手掌（腕管），分成终末支。
（二）分支
1.正中神经肌支中以旋前圆肌支的起始部位最高，它于肘窝上方即从本干发出，向下进入旋前圆肌。在肘部的肌支很多，支配桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌。在旋前圆肌下缘附近，发出骨间掌侧神经，贴前臂骨间膜下行，主要支配拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌。
2.正中神经手掌支于前臂下部由本干发出，分布于手掌桡侧半的皮肤。
3.正中神经外侧支为终支之一，属于混合性神经。在其根部发出短而粗的返支，支配拇短展肌、拇对掌肌和拇短屈肌浅头。外侧支的其它分支为三条指掌侧固有神经，分布于拇指两侧和食指桡侧半皮肤及第一蚓状肌。
4.正中神经内侧支为另一终支，主要是皮支，分为两条指掌侧总神经，其中第一条分支支配第二蚓状肌。指掌侧总神经在指根部，各分为二条指掌侧固有神经，分布于第二至四指各相对缘的掌侧皮肤和桡侧三个半手指末节指背皮肤。
1.Struthers韧带：1848年Struthers描述了髁上突（肱骨内上髁上方3~5cm形成异常的骨性突起）的存在，与内上髁之间形成纤维连接，称Struthers韧带。出现率为1%~3%，但随着物种的进化，发生率不断地下降。该韧带不仅卡压正中神经，还卡压肱动脉，造成桡动脉搏动减弱或消失。
2.肱二头肌腱膜：正中神经在肘部自肱二头肌腱膜下方穿过，前臂旋前时，腱膜与正中神经关系较紧密，易形成卡压。
3.旋前圆肌：旋前圆肌肌腹肥厚，旋前圆肌肱骨头起点过高，肱骨头深面或尺骨头浅面腱性组织过多，旋前圆肌形成的腱弓均会造成正中神经卡压。
4.指浅屈肌腱弓：正中神经从指浅屈肌腱弓下经过进入深面时，可以产生卡压而出现症状。
5.腕管：腕管是由腕骨排列而成的沟槽和腕横韧带构成的，为骨纤维性管，通过内容较多，除正中神经外尚有指浅、深屈肌腱和拇长屈肌腱通过。
腕管综合征即腕部正中神经卡压是周围神经卡压中最常见的一种。（一）腕管解剖
腕管是由腕横韧带及腕骨形成的一个管道。腕管长2~2.5cm。宽约2.5cm。起顶为腕横韧带，桡侧附着在舟骨结节、大多角骨嵴，尺侧附着在豆骨和钩骨钩，也有人认为其顶为屈肌支持带。腕管的底是由腕骨形成的无弹性弓状结构及腕骨外、腕骨间的韧带。尺侧为钩骨钩、三角骨，豆骨，桡侧为舟骨、大多角骨、桡侧腕屈肌腱。腕管内容物包括指浅屈肌（4根肌腱）、指深屈肌（4根肌腱）、拇长屈肌（1根肌腱），共9根肌腱及其滑膜和正中神经。
（二）CTS病因
（三）CTS症状与体征
4.肌电图：大鱼际肌肉的失神经支配。
（五）CTS诊断与鉴别诊断
（六）CTS治疗