一方多用之甘草泻心汤之治疗痤疮~

医案

乔某，女，33岁，2018年1月7日初诊。面部痤疮反复发作3年余，四处求诊，中药西剂，内服外用，法虽众多，但收效罔闻。

患者形体丰腴，平素嗜食辛辣肥甘，刻下症见:痤疮，以口角及下巴较多，突出皮面，色暗红，不痒，可见多处陈旧性痘印，纳可，夜休尚可，大便时干时稀，小便正常，舌红苔薄黄。

拟诊:阴火痤疮，上热下寒证。治以补脾胃、泻阴火。方选甘草泻心汤加减，具体方药如下:甘草20g，黄芩25g，黄连6g，党参12g，清半夏20g，赤小豆25g，白芷30g，丹参12g，生牡蛎30g，赤芍25g，炒鸡内金15g，生山楂15g，防风10g，升麻10g，广藿香15g，干姜6g，桂枝10g，共5剂，水煎服，日1剂，早晚分服，嘱患者自煎时纳生姜3片，大枣2枚。

2018年1月12日二诊，面部痤疮较前好转，未再生新痘，继续守上方7剂。

2018年1月19日三诊，大部分痤疮已消退，下巴处留有淡红色痘印，诉自觉全身皮肤瘙痒感，大便恢复正常。上方去藿香，调黄芩22g，加乌梅20g，青风藤15g，徐长卿15g，7剂。

2018年1月26日四诊，诉全身皮肤瘙痒感消失，下巴处有少许新发痘疮，上方去徐长卿、升麻，调黄芩25g，加广藿香15g，绵茵陈10g，7剂。

2018年2月2日五诊，痤疮已愈，未再生新疮，嘱患者继服上方3剂以巩固疗效。3月后随访未复发。

临证体会

张师在治疗“阴火”类痤疮时，常以甘草泻心汤为主方加减，取得了良好的临床疗效。甘草泻心汤为仲景之方，原方为治疗伤寒痞症和湿热虫毒之狐惑病所立。《汉方简义》言甘草泻心汤证因“胃阳虚阴气乘入，阴气携阴火上凌”而成，为甘草泻心汤治疗“阴火”类疾病提供了理论依据。

林亿在伤寒论中注解，“半夏、生姜、甘草泻心三方，皆本于理中汤”，方本于理中者，病在胃矣，故张师认为甘草泻心汤为脾胃之方，其临床应用不应囿于伤寒痞症和狐惑病，凡上热、下寒、中满之症，因脾胃虚损而起者皆可随证之治。

“阴火”类痤疮与甘草泻心汤证都以脾胃虚损、不能调理上下为本而表现为上热下寒之证，二者在病机、病位、病性方面一致，故临床可在辨证论治的基础上采用甘草泻心汤异病同治。

临证处方用药过程中常以生甘草易炙甘草，意在取其性寒，留其味甘。一方面甘草“生用性寒，寒能降火，解热毒。诸痈疽疮疡，而未溃者宜用”，另一方面甘能缓能补，与党参、大枣相合，共补脾胃之虚，资元气以制阴火，即“甘温除热”之意，生甘草用量宜大(20～30g)。

芩、连苦寒以降阴火、解热毒、燥脾胃湿热，干姜辛温，启胃阳以祛太阴寒凝，复脾升清之职，同时防止芩、连苦寒伐胃。

半夏辛开散结，破客逆之上从。

临证常加入升麻、防风、白芷、桂枝、青风藤等具有发散作用的风药，一者疏在表之风邪，开腠理之郁，促进痤疮向外透发而解，二者风能胜湿，以助化湿药之功，湿邪去则相火得以流通，阴火自然不生。三者风药具有发散之性，有助于脾胃升发清阳，清阳得升，则阴火自潜。

全方以调和脾胃寒热为原则，重在补虚，恰合东垣甘温益气除热、甘寒降泻阴火、升阳散火之意。

随证化裁

临证应注意随证加减，痤疮红肿疼痛热甚者，加连翘以增强清热解毒之功;伴有脓头者，加白芷以消肿排脓;

痒甚者，配以防风、蝉蜕祛风止痒;

痤疮常伴有痰凝血瘀等病理因素，临证应重视化痰散结及凉血活血药的配伍，如痤疮日久不愈，发为硬结，其色暗滞，肿痛不甚者，多为痰瘀交阻，以半夏、生牡蛎化痰软坚散结、合丹参、赤芍、当归补血活血、去菀陈莝;

痤疮已退，留有痘印者，加白芷、丹参、三七粉化瘀生新、淡痕消斑;

女子经期痤疮加重者，加女贞子、杜仲、补骨脂等具有调节女性激素作用的药物;湿滞较重者，加赤小豆、广藿香以除中焦湿蕴；

其人肥胖者，加生山楂、荷叶、泽泻化浊降脂。

“阳受之则入六腑，阴受之则入五脏”，阴火为病，可病及诸脏，临证当在顾护脾胃的基础上调燮五脏，随证施治。

东垣言“脾胃一虚，肺气先绝”，故阴火炽于肺者，当以黄芪益气固表止汗，“上喘而气短，人参补之”，可酌加桔梗、桑白皮、五味子;

若阴火窜于心，致心中烦乱者、口舌生疮者，可酌情增加黄连、甘草用量或加用连翘、竹叶等;

阴火郁于肝者，佐以柴胡、芍药、香附等疏肝之品;阴火扰于肾者，加生地、黄柏以滋肾水，泻阴中之伏火。

阴火伤于脾胃者，则审其脉证不同，分别予以健脾化湿、行气消积、温中止痛、清胃降火、泻下通便、涩肠止泻之法，以复建中州，使脾升胃降，从而正常发挥后天之本的功能.

参考文献：

[1]程雅靖,张效科.张效科教授从阴火论治痤疮经验[J].四川中医,2020,38(03):57-60.

明日预告：一方多用之甘草泻心汤之治疗口腔溃疡~