急腹症早期镇痛药物的合理应用
急腹症
一般是指非创伤性急腹症（NTAA），是指腹腔内、腹壁、胸部或全身性疾病引起的急性腹痛，发病时间短于1周，可能需要手术等紧急干预。
急诊科收治患者中5%～10%以急性腹痛为主诉，在年龄超过65岁的人群中这一比例甚至高于20%。NTAA的常见病因包括急性阑尾炎、急性胰腺炎、憩室炎、胃炎、盆腔炎、胆石症、输尿管结石、消化性溃疡穿孔、肠梗阻等。
除上述常见的病因外，近些年因血管性疾病导致的NTAA明显增多，如腹主动脉瘤、肠系膜动脉缺血、主动脉夹层破裂等。这些患者中，1/2至2/3需要入院治疗，且1/3需要外科手术干预。此类患者往往起病急，疼痛程度重，及时镇痛的需求强烈。急性腹痛会使患者心率增快、血管收缩、心肌耗氧量和心脏负荷增加，从而增加心肌缺血及心肌梗死的风险。
急性腹痛还会引起交感神经系统的兴奋性增加，导致全身组织的耗氧增加，胃肠蠕动减弱影响其功能，尿道及膀胱肌肉动力减弱引起尿潴留，以及促发深静脉血栓形成甚至造成肺栓塞。此外，还会造成患者情绪焦虑、无助、沮丧，以及家属的恐慌等。传统观点认为，NTAA患者在未明确诊断之前不能使用镇痛剂，以避免因使用镇痛剂掩盖病情、改变体征，影响对病情的准确判断，甚至导致误诊、误治。
随着循证医学的发展，越来越多的国内外研究结果表明，早期、正确地使用镇痛剂不仅可以明显减轻NTAA患者的疼痛、改善患者的感受，而且不影响诊断的准确率。还有一些研究结果提示，NTAA患者早期使用镇痛剂后的诊断准确率高于不使用镇痛剂的患者。
NTAA早期镇痛常用镇痛剂包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药(NSAIDs)、曲马多、阿片类药物等。使用镇痛剂前应熟知该药物的药理作用、给药途径、安全剂量、禁忌证、不良反应等，应告知患者及家属用药后的注意事项，尤其是疼痛缓解后不应轻视NTAA的病情严重性，应按照医师的建议继续诊治。在用药30min后应再次评估，出现不良反应及副作用时及时处理。
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对乙酰氨基酚
专家意见：对乙酰氨基酚对NTAA轻至中度疼痛可单独应用；对于严重疼痛患者，对乙酰氨基酚可与NSAIDs药物、曲马多或阿片类药物联合应用。
对乙酰氨基酚通过抑制中枢神经系统合成前列腺素而产生镇痛作用，口服给药常用剂量为每6小时6～10mg/kg，最大剂量不超过3000mg/d;静脉输注常用剂量为每6小时1000mg或每4小时650mg，可以单次或重复给药，最大剂量不超过4000mg/d。联合给药或复方制剂不超过1500mg/d，否则可能引起肝脏损伤和急性肾小管坏死。
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NSAIDs
专家意见：NSAIDs对NTAA轻至中度疼痛可单独应用；对于严重疼痛患者，NSAIDs可与曲马多或阿片类药物联合应用，产生协同效应。
NSAIDs主要是通过抑制环氧化酶(COX)减少前列腺素的生成，产生抗炎、镇痛、解热的作用，对轻至中度疼痛可单独应用。NSAIDs分为非选择性NSAIDs和选择性COX－2抑制剂两大类。
非选择性NSAIDs不良反应主要为血小板功能抑制、消化道损伤、变态反应致哮喘发作和心血管副作用等。选择性COX－2抑制剂的血小板功能抑制和消化道损伤作用较非选择性NSAIDs减轻，哮喘症状少见，但心血管副作用与非选择性NSAIDs一致。因此，对于有心血管高危因素的患者(尤其是心脏搭桥术后患者、有心绞痛症状的患者)、曾有过中风或近期有过一过性脑缺血病史的患者、肾功能损伤的患者，NSAIDs应视为相对或绝对禁忌。
临床常用的口服非选择性NSAIDs包括布洛芬、双氯芬酸、氯诺昔康等，注射用非选择性NSAIDs包括氯诺昔康、酮咯酸、氟比洛芬酯等。临床常用的选择性COX－2抑制剂包括美洛昔康、塞来昔布、帕瑞昔布等。
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曲马多
专家意见：曲马多对NTAA中度疼痛可单独应用；对于严重疼痛患者，曲马多可与对乙酰氨基酚、NSAIDs或阿片类药物联合应用，产生协同效应。
曲马多为中枢性镇痛药，与阿片受体有较弱的亲和力，通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5－羟色胺浓度影响痛觉传递而产生镇痛作用，需要有毒麻药品处方资质的医师开具。曲马多的镇痛作用强度为吗啡的1/10～1/8，和等剂量哌替啶作用几乎相当，对中度疼痛可单独应用。曲马多常见的不良反应包括出汗、眩晕、恶心、呕吐、食欲减退及排尿困难等，少见不良反应包括心悸、心动过缓或直立性低血压，偶见胸闷、口干、疲劳、瘙痒、皮疹等。已知或怀疑胃肠道梗阻患者、急性或严重支气管哮喘患者和呼吸抑制患者禁用。曲马多的不良反应和程度与用药方式、剂量、使用时间及过敏体质有一定的相关性。
推荐曲马多口服剂量为50～100mg/次;肌肉注射剂量为50～100mg/次;静脉注射剂量为100mg/次，缓慢注射或稀释后滴注。24小时总量不宜超过400mg。
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阿片类药物
专家意见：阿片类药物主要用于NTAA中、重度疼痛镇痛，是治疗中、重度急慢性疼痛最常用的药物。联合用药以减少阿片类药物用量，可以一定程度地避免阿片类药物的不良反应。
阿片类药物即麻醉性镇痛药，通过激动外周和中枢神经系统阿片受体发挥镇痛作用，是治疗中、重度急慢性疼痛的最常用药物，需要有毒麻药品处方资质的医师开具。根据镇痛强度的不同可分为弱阿片类和强阿片类。弱阿片类有可待因、双氢可待因等，主要用于中度疼痛镇痛。
强阿片类药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮等，主要用于中、重度疼痛镇痛。阿片类药物镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应。
常见不良反应包括恶心、呕吐、呼吸抑制、瘙痒、肌肉僵直、肌阵挛和惊厥、认知功能障碍、缩瞳、体温下降等。联合用药以减少阿片类药物用量，可以一定程度地避免阿片类药物的不良反应。不良反应的处理原则是停药、对症治疗，必要时使用阿片类拮抗剂纳洛酮。
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联合用药
专家意见：NTAA中、重度疼痛镇痛联合用药优势明显，不仅可增强镇痛效果，也可减少用药产生的副作用及不良反应。中、重度疼痛镇痛可使用联合用药，联合用药的优点包括：①可以发挥不同类别药物的协同作用，增强镇痛效果;②可减少其中某一类药物的用量，减少用药产生的副作用及不良反应。
镇痛剂的联合用药主要包括:①对乙酰氨基酚与曲马多或阿片类药物联合使用，联合应用可在达到同等镇痛效果的前提下减少阿片类药物用量达20%～40%；②对乙酰氨基酚与NSAIDs联合使用，可发挥镇痛相加或协同作用，提高镇痛效果；③NSAIDs与曲马多或阿片类药物联合使用，使用常规剂量的NSAIDs可减少阿片类药物用量达20%～50%。必要时可联合使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。
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常用镇痛剂给药方法
专家意见：镇痛剂给药方法中皮下注射或肌肉注射为急诊环境下的首选给药方法;静脉注射为第二推荐的给药方法;不推荐口服给药作为NTAA早期镇痛的常规给药途径。