【临证】肩痹：久治不愈有四法，平脉辨证是抓手

肩痹：久治不愈有四法，平脉辨证是抓手

在临床使用葛根汤时，我的经验主要以右寸浮弦紧为主要抓手，若右寸弱则以补中益气汤；若右寸浮，沉取无力，则以麻黄附子细辛汤作为抓手。

肩周炎属中医“肩痹”范畴，多见于中年以上的患者，故有“五十肩”之称。

余在多年临床中总结出肩痹的辨证要点，即风、寒、痰三邪互结。

属风者，肩部畏风怕凉；

属寒者，疼痛剧烈；

属痰者，肩部沉重。

同时，根据《素问·阴阳应象大论》“年四十，而阴气大半也，起居衰矣”之理，应结合养血补肾以治其本，可取良效。病程短者，以风、寒、虚为主；病程长者，风、寒、痰、虚、瘀间杂互见。若病久见大便干结、舌下脉络青紫者，应考虑邪瘀互阻，当结合虫类药以搜风通络。

【辨证分型】

1. 风痹

症见肩部关节疼痛，痛无定处，肩部怕风，屈伸不利，舌淡苔白，脉浮缓。此类患者一般都伴有肩部畏风怕凉。

治以祛风通络法，方药选用蠲痹汤加减：羌活6g，独活15g，片姜黄10g，秦艽10g，桂枝15g，桑枝30g，海桐皮15g，当归15g，没药10g，甘草6g。

本方脱胎于程氏的蠲痹汤，蠲痹汤由羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、甘草组成。我们从此方可以看出，一般上肢疼痛可选羌活、秦艽、桂枝、桑枝，此为用药规律。肩痹常由风、寒、湿共同作用而成，而这个方缺少化湿之品，故在临床中要加萆薢、薏苡仁等。

对于风邪引起的疼痛，为什么不选麻黄、桂枝，而选独活、羌活这些祛风药呢？因为羌活、独活这类药不仅能解表散寒，还能祛风除湿，更重要的是能止痛。在祛风除湿药里镇痛作用最强的是独活，此药一般用15～30g，就可达到很好的止痛效果，严重者可用至60g。

2. 寒痹

症见肩部关节疼痛，痛有定处，疼痛剧烈，遇寒则甚，得热则舒，屈伸不利，苔白，脉弦紧。

治以祛风散寒，方以葛根汤配乌头汤加味：葛根30g，麻黄5g，桂枝10g，白芍20g，制川乌7g，细辛5g，片姜黄10g，海桐皮15g，甘草6g。

3. 痰痹

症见肩部关节疼痛，沉重重着，屈伸不利，气候变化时加剧，舌苔白腻，脉缓涩。

治以导痰通下，方以指迷茯苓丸加味：茯苓30g，苍术10g，半夏20g，芒硝10g，制南星20g，桑枝30g。

芒硝，味咸软坚，祛痰坚积，用量10～20g，可明显解除肩关节凝结之症。但口味难以下咽是其缺点，可与蜂蜜同服。

南星治骨痛是从古代伤科善用南星且多重用而悟出，我的老师朱良春先生也善用此药治疗类风湿性关节炎、骨癌等。

4. 肾精亏虚

症见肩部关节隐痛、麻木，屈伸不利，活动后加重，多见于老年患者，常常伴有大便干结，舌淡苔白，脉两尺弱。这类患者大都以肩部骨质增生为主。

治以养血填精，方用引火汤加鹿角片、威灵仙、骨碎补：熟地黄60g，天冬10g，麦冬10g，五味子10g，肉桂3g，巴戟天10g，仙灵脾30g，菟丝子10g，枸杞子10g，鹿角片10g，威灵仙20g，骨碎补30g。

【验案集粹】

孙某，女，63岁。2016年11月10日初诊。

现病史：肩关节活动不利伴疼痛1月余。肩部沉重重着，肩关节外展受限，夜间加重，无口干口苦，面色偏黑，二便正常，舌淡红，苔白腻，脉浮弦紧。

辨证：太阳寒湿闭阻。

治法：温散寒水，少佐通络。

方药：葛根30g，麻黄5g，桂枝10g，白芍20g，甘草10g，海桐皮15g，片姜黄10g，茯苓30g，白术20g，附子10g。10剂。

二诊：疼痛已愈大半，继用上方巩固治疗。

【临证心得】

《灵枢》曰：“两虚相得，乃容其形，两实相逢，众中肉坚。”肩颈之上，唯风可到。所以本病的病机是气血渐衰，肝肾渐亏。气血衰则关节失于濡养；肝肾亏则其所合之筋骨松懈；正气亏虚乃至风、寒、湿三气侵犯肌表脉络而成。故见肩关节疼痛，屈伸不利，麻木不仁，严重者反复发作。在临床使用葛根汤时，我的经验主要以右寸浮弦紧为主要抓手，若右寸弱则以补中益气汤；若右寸浮，沉取无力，则以麻黄附子细辛汤作为抓手。

本文摘自《徐书专病特效方》，明德初心仅作为学术分享使用，如有不当，请联系我们删除。

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