痰痞：半夏泻心汤（179）
半夏泻心汤证
讲到半夏泻心汤，我想它跟这个生姜也好，甘草泻心汤也好，这些方剂都是从同一个主方里头调整药味弄出来的。这个结构是什么呢？在这个敦煌《辅行诀》里面是有五个方子，是救逆五泻汤，就是你误治了之后，这个人他的这个体质产生了问题。比如说救逆用的泻心汤它就写这个人阳气一向很够，可是你误用了下法，于是邪气就陷进来，变成心下痞满，然后吃不下饭，拉肚子，肚子咕噜咕噜响，就是基本的泻心汤证，就是三泻心汤的那个泻心汤证。这个时候你要用的方子就是黄芩、黄连、人参、甘草、干姜，那另外一个版本是说有大枣。
半夏泻心汤方
半夏半升（洗），黄芩三两，干姜三两，人参三两，甘草三两（炙），黄连一两，大枣十二枚（擘） 右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
这个方剂是怎么来的呢？救逆五泻汤的结构是小泻心汤的前两味药，那小泻心汤的前两味药是黄连跟黄芩。所以黄连、黄芩两味药再加上它的次一脏的这个小补汤的前三味药。像敦煌《辅行诀》的这个小补汤，是有三味药是可以拿来跟它的——跟做成大补汤的时候跟它的前一脏去公用的。敦煌的小补脾汤，我们说心脏是火脏，脾脏是土脏嘛，火生土。小补脾汤是三两的这个人参、甘草、干姜，然后再加一两的白术。因为这个五脏补汤这个各有一个中轴药，白术是其中一个中轴药。然后就是到时候你做成大补汤的时候，这个加下面一个脏的那什么东西结构的时候，它这个药是不用动它的。因此它的基本结构就是这样子的话，小泻汤前两味药加上下一个脏的小补汤的前三味药，这样子加到一起是救逆泻心汤，误下造成心下痞的救逆泻心汤的基本结构是这样子转轮盘来的。所以照这个敦煌《辅行诀》的太古时代的用药逻辑，白术刚好是排除在外的，就是这样而已。所以你说有什么道理，基本上《辅行诀》的道理我是搞不清楚的，但是就是这么一回事了，它的逻辑上是这样子。这样的一个基本逻辑，我们再加一些这个半夏啦再加一点大枣啦，那就就变成今天的半夏泻心汤了。当然药剂上面我们还是以开药的时候大约是以这个张仲景的这个剂量为准了。
《金匮要略》17-10 呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
这个半夏泻心汤，我想主症当然还是抓心下痞。你说半夏泻心汤它的这个条文，其实不太够。怎么讲呢，就是它的这个辨证点只是一个痞证，然后比较没有压痛。我们今天要抓主症会觉得这样子好像不太够，因此我们通常都请出这个《金匮要略》里面的一条，但这条我们的桂林本没有。就是《金匮要略》说这个半夏泻心汤的用法的时候是说：呕而肠鸣，心下痞者。也就是这个人的病是心下痞之外，他的征兆是容易呕吐，然后肚子会咕噜咕噜响。这个肚子哦咕噜咕噜响这件事情其实是肚子里面虚寒的时候会有的现象，并不是实热。如果你是热利，同学你有没有那种拉出来的大便是烫屁股的，而且是这个比较臭的那种的拉肚子。其实你在热利的时候，那个大便喷出来的时候，好像是你的屁股在噗一个，挤东西出来的那种感觉，可是肚子咕噜咕噜响的情况并不多，肚子咕噜咕噜响的时候其实寒证比较多一点点。当你的肠胃道好像是基本的那种吸收营养的能力不好的时候，它会努力地想要动，变成一种代偿反应。所以肠鸣的话，至少在张仲景的书里面，指向寒证的机会是比较多的，指向热证是比较少的，就是他脾胃这个地方还是不够热的。
这样的一种上热而下寒的现象，我也说了在仲景医学里面就这样很单纯地把它认为，这就是外面的，当初你这个抵抗力跟病在打的那个热邪陷进来，然后你里面又因为误下而空掉、虚掉、冷掉了，这个时候这个热跟这个寒杠在这边产生这个症状。我上堂课也跟同学讲，其实心下痞的这一堆东西，今天这种病号可不少啊是不是。大家说我的胃发闷、发胀，医生说我是慢性肠胃炎、浅表型胃炎，然后什么轻微型胃溃疡，就是有的没的都是心下痞的症状。如果这个东西果真是能量的世界发生这样的状况，你在肉体上面开多少什么，不要吃这个不要吃那个，什么制酸剂，又什么肠胃蠕动促进剂，又肠胃蠕动抑制剂，你吃那么多东西那个能量的身体那个地方还是没有好，不是吗？就是很可怜，就是当我们学了仲景医学之后，我觉得至少这种可怜你不用再挨受了，就是用这个中药方子就可以让你过得还不错，就是这个病要解决是比较容易的，不用这样子长年累月地这个拖下去，是这样的一个思考。
半夏泻心汤，如果我们要抓一个提纲的话，如果同学觉得因为这几个方剂很类似，可能同学们会有一些分不清楚，如果你是初学者的话，至少记住一件事情，三个泻心汤都有可能会有肚子咕噜咕噜响或者拉肚子的现象，然后心下痞那也是都差不多。
我一般说这个人胃的机能不好，你要抓主症的话，心下痞而容易吐的，半夏泻心汤。心下痞而会一直嗝气出来的，那要吃饱了之后，会有一个气嗝出来的，那个是生姜泻心汤。如果心下痞而烦躁失眠的是甘草泻心汤。就是如果你什么都不要学，你至少这三段话把它背下来，这样子来抓主症。这是一般临床的用法。当然因为《金匮要略》讲的这个说法，所以我们有的时候，医家对于半夏泻心汤也会给它一个比较好记的标签，就是半夏泻心汤它的痞我们称之为痰痞，标签是说这个人有痰，才要用半夏嘛。如果说症的话，我们就会称之为呕利痞，就是这个人有吐有拉有痞，那这样子的时候，半夏泻心汤就可以用下去了。
我在看这个半夏泻心汤的时候，会觉得它的方剂结构来讲，你说这个人因为他容易有呕吐或者容易有痰饮，有的人吃了半夏泻心汤大便会拉出痰来的。所以他或许真的是痰证，就是这个痞证里面是让身体里面的痰饮造成问题的。它的药方里面，其实我们从前学过小柴胡汤，我们知道小柴胡汤的结构来讲的话，其实无所谓寒热，这个里面的半夏跟这个黄芩之类的药，它的寒热就已经消灭完了。所以小柴胡汤还好，就是人参、大枣、生姜都暖一点点，然后柴胡、黄芩寒一点点，这样子加到一起来之后没有什么寒热，柴胡汤至少不太会把人喝寒掉。那么这个半夏泻心汤，理论上也是不会把人吃寒掉的药，因为这个半夏跟黄芩就当做消灭了。这个黄连才一两，这个干姜有三两，那感觉上黄芩跟干姜也是很平衡的，黄连跟干姜也是可以平衡的。就干姜如果是三两的量，它的热度是足以跟黄连的这个一两能够相抗衡的。
但是非常讨厌的就是今天开药，明明就是一个半夏泻心汤证，你用半夏泻心汤常常失手。这有几个点可以讲，首先是你说这个人的胃啊闷痛闷痛，隐隐作痛，你说他是发炎吗。今天这种胃在闷痛闷痛的人啦，很多人那个是寒痛。寒痛的人他的心下也是心下痞那是没有错了，只是那个心下痞就不是越按越不舒服的心下痞，是那种你的手按下去，他说你的手不要拿开好不好的心下痞。
另一种的心下痞的那个胃痛，那就偏到理中汤证。我想我们今天这种长期吃生冷，每天像我要制造一个寒证的胃痛是很容易的，我光是喝什么高山茶什么多喝两杯就会隐隐有点痛了，因为它寒了就冲起来了。这样的病那也不一定是形成痞证。对我来讲，如果是高山茶喝很多的话，我可能那个症状是那个胃寒的症状就变成吴茱萸汤证。就是我会开始觉得反胃又头痛，被食物寒到的时候，有很多可能的局面，我说吴茱萸汤证也有可能，不然的话，理中汤证的那个胃痛也是有可能的。但是这个喜按的胃痛，所以你要知道一下这个人的饮食习惯，你才能决定他是不是半夏泻心汤的适应症。
如果你是这种寒证，你吃半夏泻心汤不会好，越吃越糟。我们有时候说这个人不是胃胀，他是所谓的这个胃中嘈杂这种，就吃东西吃下去好像有点闷闷地不舒服的那种感觉，不爽不爽的，那你说他是半夏泻心汤证，可以开半夏泻心汤了吗？如果是吃素的患者，你开半夏泻心汤脾胃就倒掉了。我也知道在座有吃素的同学，可是同学也知道我是很歧视吃素的人的。
有时候医学界会说个笑话，就是说吃肉的人要虚就阳虚，吃素的人要虚就阴阳两虚，就是之类的说法，就是随便讲讲。也就是说当一个人的身体能量果真不够的时候，你即使用泻心汤还是可能把他脾胃开倒掉。其实我不要去嘲笑吃素的人，我就是心下痞吃泻心汤脾胃会倒掉的人。我吃了这个半夏泻心汤什么之后，以为它是寒热平衡的，可是之后就没有胃口吃饭了，就是脾胃就倒了，你再吃多就开始拉肚子或者长白头发。就是体质本来就比较偏虚寒的人，吃泻心汤脾胃很容易倒。所以这种情况的话，就是做一些加减味，然后就是可能要换到虚劳药。
如果我们把半夏泻心汤当做是这个三泻心汤的一个基本的状况来看待的话。它的几个在临床上面我们会遇到的一点小问题是这样子的。一个是张仲景说的心下痞这件事情，到底是针对感冒误下所引起的人体的一种能量上面的不调和的状态。其实这三泻心汤，临床上最好用的时候，的的确确就是感冒的时候转成坏病变成的心下痞最有效。就是如果你感冒到第几天不小心忍不住吃了一杯果汁或什么的，然后变成心下痞了，其实那个时候是最有效的。
一旦你把它拿来借用在杂病这个什么吐逆痞之类的东西的时候，它的力道上面其实已经隔一层了。因为一个人的肠胃不好这件事情，是不是果真就是上热下寒的这个泻心汤的这个体质呢？其实是不一定的。如果我们是一般杂病来用泻心汤的话，就会有的时候稍微隔了一层。即使是隔了一层，它还是一个今天在临床可以说是流行而好用的方，你说急性的肠胃炎会不会用到泻心汤？如果你要拿肠胃炎这种东西来用西医的病名来带到我们的《伤寒论》的话，其实急性的呢，往往都是落在这个葛根芩连汤、葛根汤、葛根加半夏汤或者是黄芩汤。如果是肚子绞痛的热痢那是黄芩汤。
这个半夏泻心汤，我们在临床上面制造的那种，我们说如果一个人他这个胃就是这样闷胀闷胀的那种感觉。今天的人可能一般会说成叫做浅表型胃炎。因为你按了之后也不是剧痛，但是按了之后更不舒服，这个心下痞。它多少是要有一些热，这个热如果你用查看西医的讲法，就是这个胃总要有一点发炎。他能证明它是有热，有热才会讨厌你按嘛。如果是寒证就不讨厌你按啦。
