科普版《脂肪肝防治指南》解读（5）——脂肪肝治疗“四大处方”
转自《大众医学》
由中华医学会肝病学分会脂肪肝酒精性肝病学组、中华医学会内分泌学分会肝病与代谢学组、中国医师协会脂肪肝专家委员会，以及《大众医学》编辑部共同编制的全球首部“科普版”《脂肪肝防治指南》曾于2015年3月“全国爱肝日”前后正式发布。
为帮助大家充分认识脂肪肝的“真相”，提高脂肪肝防治意识，维护自身健康，《大众医学》曾特邀《中国脂肪肝防治指南（科普版）》指南主编庄辉院士和范建高教授，就“科普版指南”中的关键点，作详细解读。本头条号将予以连载。
关键词9：营养处方
专家解读：饮食治疗是绝大多数慢性脂肪肝患者最基本的治疗方法，也是预防和控制肝病进展及肝外并发症的重要措施。
任何一种食物都无法含有所有营养素，只有通过多种食物搭配，才能达到营养均衡的要求。食物种类越多，营养素的互补作用越强。平衡膳食的要点就是主食“粗细搭配”，副食“荤素搭配”，不挑食，不偏食。
脂肪肝患者每日应摄入四大类食品：谷薯类、菜果类、水海产品和畜禽肉类，以及油脂类。
脂肪肝患者主食为富含多糖（复合糖类）的食品，如米饭、面条、馒头、土豆等。这类食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，且体积大、饱腹感强，应该作为身体的主要热量来源。同时，脂肪肝患者应增加膳食纤维的摄入，每日宜摄入25～30克。膳食纤维也是多糖的一种，在胃肠道内不被消化吸收，不产生热量，有助于降血糖、降血脂、保持大便通畅，并减少饥饿感。
脂肪虽然是美味佳肴的创造者，但其热量密度高，人们在不经意间就会摄入过多热量。值得一提的是，有些脂肪是看得见的（如动物油、肥肉等），而有些脂肪是看不见的（如鸡鸭鱼肉、奶类、蛋类、坚果等），后者尤其要引起重视。
高蛋白质饮食可能有助于减重，改善胰岛素抵抗患者的血糖稳态，并抵消高脂饮食对肝细胞脂质代谢的不良影响。不过，蛋白质摄入过多会损伤易感个体的肾功能，不宜用于糖尿病肾病患者；而豆类蛋白摄入过多则可加剧高尿酸血症和痛风。
此外，脂肪肝患者还应增加维生素和矿物质的摄入量。富含B族维生素的食物有粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜；富含维生素C的食物有新鲜蔬菜、水果。富含钙质的食物有牛奶、豆制品、海产品。需要注意的是，脂肪肝患者应控制钠盐的摄入，每天限制在6克以下；合并高血压和肝硬化腹水时，每天钠盐的摄入量应低于5克。
关键词10：运动处方
专家解读：在合并肥胖、高血脂症、2型糖尿病等营养过剩性脂肪肝的治疗中，运动锻炼的重要性仅次于饮食控制。
与其他疗法相比，运动疗法具有以下特点：首先，它是一种主动疗法，需要患者积极主动参与，认真坚持，以此来训练和提高自我控制能力；其次，它是一种全身疗法，可引起整体性生理效应，既对局部病痛有治疗作用，又对全身各脏器产生积极影响；第三，它是一种恢复功能的疗法，经常从事体育锻炼的人，精力、体力、内脏功能，以及抵抗力、适应力，均比不常锻炼者强；第四，它是一种防病手段，可以增强体质和机体的抗病能力。
脂肪肝患者的运动治疗以锻炼全身体力和耐力为目标，宜选择全身性、中等强度、较长时间的有氧运动，适当配以短时间、能承受的无氧运动。患者应根据自己的爱好、原有的运动基础、肥胖程度、体质、居住环境以及性别、年龄等，选择不同类型的有氧运动项目。应尽量选择不需要特别的技术和器械，最好无论在什么地方、什么时间，都能实施的运动项目。运动强度不宜过大，动作协调、有章奏为宜。运动方式应持续使用大肌肉群，如慢跑、中速快步行走(既可在室外进行，也可在跑步机上进行)、骑自行车(包括功率自行车)、打羽毛球、跳舞、跳绳、游泳、做操等。另外，某些放松运动，如打太极拳等，不仅可以作为整理阶段的运动项目，也可作为辅助运动方式进行锻炼。
一些以无氧运动为特征的运动项目以及局部锻炼，如举重、短跑、踢足球、打篮球、柔道等，虽然也增加热量的消耗，但会使糖酵解增加，肌糖原的消耗和乳酸生成增多，使血糖降低，容易导致食欲亢进，游离脂肪酸消耗受阻，可能不利于降脂减肥和促进肝内脂肪消退。当然，对于没有太多时间坚持有氧运动的中青年脂肪肝患者而言，每周进行1～2次无氧运动，亦有助于脂肪肝的防治。
脂肪肝患者应进行中等强度、较长时间的有氧运动
关键词11：心理行为处方
专家解读：行为疗法是脂肪肝综合治疗措施之一，脂肪肝的行为治疗，是通过改变脂肪肝患者及其高危人群的不良饮食及生活习惯，从而达到预防和治疗疾病的目的。
人的心理与行为受生物、心理、社会三方面因素的影响。不良行为的形成，常是多方面、多因素、长时间综合作用的结果。脂肪肝及其伴随疾病的发生，与多种不良生活习惯或嗜好有关。通过健康宣教和心理治疗纠正不良行为，可有效防治这类 “不良生活方式病”。
心理调节如同盐，虽然对菜的营养没有太大影响，但对菜的口味却有“画龙点睛”的作用。心理状态不同，可以使不良行为的纠正变得更加容易或者更加困难。比如，心理状态好的脂肪肝患者会把控制饮食解释成“为自己的健康而努力”，将节食变得轻松而积极；心理状态不好的人会把控制饮食理解为“上刑罚”，以至于每一餐都变得痛苦不堪。同样，面对体育锻炼，好的心态可以帮助患者“坚持到底”，而不好的心态往往会使患者“半途而废”。因此，积极的心态和思维方式会使疾病控制变得更加简单，甚至充满成就感。
与此同时，一个人对疾病的态度，对生活质量的感受，会对疾病的预后产生很大影响。比如，如果对疾病抱着“无所谓”的态度（不把脂肪肝当回事），会让病情在不知不觉中逐渐加重；如果对疾病过度关注（太把脂肪肝当病），则会导致焦虑、抑郁，甚至病急乱投医，反而不利于疾病的恢复。脂肪肝患者应提高对脂肪肝及其相关疾病的正确认识，消除“忧虑病情，悲观厌世，恐惧害怕，觉得患了脂肪肝就会发生肝硬化及肝癌，或者认为脂肪肝难以治愈”等顾虑，树立战胜疾病的信心，逐渐建立健康的生活方式和饮食习惯。
心理治疗有助于疾病控制
关键词12：药物处方
专家解读：由于肥胖的脂肪毒性和酒精中毒的危害并不仅仅限于肝脏，故治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体观。
改善代谢紊乱的药物治疗
对“一胖生百病”的脂肪肝患者而言，在长期服用控制代谢紊乱的多种药物的同时，加用保肝药物，可提高基础治疗的顺从性及安全性。
采用控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3～6个月后，血压、血脂、血糖等代谢指标未能达到理想范围的脂肪肝患者，需及时使用相关药物，减少糖尿病和心脑血管疾病及其并发症的发生风险。常用药物包括：血管紧张素转化酶受体拮抗剂（降低血压）、他汀类药物（降胆固醇）、贝特类药物和n-3脂肪酸（降低甘油三酯）、二甲双胍（改善胰岛素抵抗和降血糖），以及阿司匹林（抗血小板聚集）。
保肝抗炎药物治疗
对脂肪性肝炎和肝硬化患者而言，改变生活方式的非药物治疗与药物治疗同等重要，针对代谢综合征的药物治疗与抗炎保肝药物治疗同等重要。抗炎保肝药物是脂肪性肝炎患者综合治疗的重要组成部分，是不可缺少的治疗选择，可起到抗炎、保肝、防治肝纤维化的功效。
抗炎保肝治疗的意义在于促进肝组织病理学的改善和延缓肝纤维化的进展，减少肝硬化和肝癌的发生。由于肝组织病理学的变化普遍滞后于血液生化学指标的改善，故在生化指标改善后，不能立即停用抗炎保肝药物。事实上，在肥胖、嗜酒等损肝因素持续存在的情况下，“治标”的保肝药物可能需要长期，甚至终身使用。
抗炎保肝药物品种繁多，各种抗炎保肝药物的药理作用存在差异且各有特点和优势，应结合各种病因肝脏炎症的特点和不同药物的功能特性进行适当选择。合理选用抗炎保肝药物，不仅可以最大限度地发挥抗炎保肝作用，还能提高基础治疗的顺从性及治疗效果。通常，医生会根据脂肪肝的病因、分型、分期、合并症，以及药物效能和患者的经济承受能力，合理选用保肝药物。
一般地说，合并高脂血症、高血压、糖尿病者，宜用多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素（宾）、维生素E、双环醇；血清转氨酶明显升高，甚至影响他汀等药物治疗者，可选用双环醇和甘草酸制剂；肝活检组织学检查提示有明显炎症、坏死，以及疑似中重度酒精性肝炎患者，宜用甘草酸制剂保肝抗炎；合并胆囊炎、胆石症、胆囊胆固醇结晶，以及肝内胆汁淤积者，可试用熊去氧胆酸、胆宁片（老年便秘者尤为适宜），S-腺苷蛋氨酸还可用于肝内胆汁淤积以及合并抑郁症状的酒精性肝炎的治疗；不能完全戒酒者，宜选择多烯磷脂酰胆碱、S-腺苷蛋氨酸、复合维生素B；合并进展性肝纤维化甚至肝硬化者，可试用复方牛胎肝提取物、强肝胶囊、扶正化淤胶囊等。
通常选用1～2种抗炎保肝药物，最多一般不超过3种，以免增加肝脏负担。根据不同病因及病情，用药疗程一般需要1～2年。用药期间，应定期随访监测，并及时调整治疗方案。停止应用抗炎保肝药物后，仍应注意监测病情。
多烯磷脂酰胆碱辅助治疗脂肪肝安全有效
多烯磷脂酰胆碱（易善复）是从大豆中高度浓缩提取的一种磷脂，主要活性成分为1，2-二亚酰磷脂酰胆碱，是构成细胞生物膜（细胞膜和亚细胞器膜）的重要结构，人体不能自身合成。二亚酰磷脂酰胆碱通过与人体细胞的生物膜，尤其是肝细胞膜的有效结合，而起到保护、修复生物膜，以及促进肝细胞再生的作用。全球应用50多年的临床经验表明，多烯磷脂酰胆碱作为肝细胞修复的保护剂可用于辅助治疗各种类型的肝脏疾病，具有良好的安全性。国外十余个临床对照研究提示，多烯磷脂酰胆碱可使酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病，以及药物性肝损害患者的主观症状、体征和各种生化指标在短时间内得到改善或恢复正常，肝细胞脂肪变、肝实质内炎症浸润，以及肝细胞坏死和纤维化等组织学损伤也明显减轻。此外，多烯磷脂酰胆碱对高脂血症和动脉硬化，也有一定治疗作用。因此，该药可能特别适用于酒精性肝炎，以及肥胖、高脂血症所致非酒精性脂肪性肝炎的治疗。目前，多烯磷脂酰胆碱作为非处方用药在包括我国在内的全球多个国家广泛应用。
特别提醒：脂肪肝患者转氨酶升高，不要急着“降酶”
血清转氨酶升高往往令脂肪肝患者非常担忧，也是他们去医院就诊的最常见原因。大部分患者要求医生用药，以便尽快将转氨酶恢复正常，部分临床医生也会用垂盆草冲剂、联苯双酯、“护肝片”等药物来治疗这些转氨酶升高的脂肪肝患者。
事实上，多数患者并不真正需要这些降酶药物治疗。首先，这类药物虽然能迅速降低血清转氨酶水平，但其对肝脏的保护作用并不大，更不要说去除肝脏脂肪了。也就是说，这些药物虽能“降酶”，但不能治愈脂肪肝。若引起转氨酶升高的病因（脂肪肝）没有去除，一旦停药，转氨酶很容易反跳。其次，这些药物虽然能迅速降酶，但有可能掩盖疾病真相，诱导一部分患者误以为病情改善，从而忽视了戒酒、饮食控制、增加运动、减肥等基础治疗的必要性。第三，由于脂肪肝患者血清转氨酶升高的特点是“低水平、长时间、难治愈”，部分脂肪肝患者即便用了这些降酶药物，转氨酶水平可能仍“不为所动”。
要使脂肪肝患者血清转氨酶恢复正常且不反跳，最重要的措施还是去除病因，如戒酒、减肥等。对大多数非酒精性脂肪性肝病患者而言，只要能将体重减轻10%以上，血清转氨酶多能恢复正常。