甲亢危象患者甲功一定明显升高吗？

2021-07-16邹文毕原创：检验医学

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案例经过

2021年6月1日患者金某，男，28岁，因腹泻2天，发热1天收治于感染内科，治疗期间患者病情进行性加重并于6月2日转入ICU治疗，期间发热原因一直未查明，ICU医生考虑甲状腺危象，但3次的甲功的检测报告却有预料之外的结果。

患者3次的甲功检查，时间跨度1周，其结果非常接近（图1至图3），四碘甲状腺原氨酸（T₄）、三碘甲状腺原氨酸（T₃）、游离甲状腺素（FT₄）升高，游离三碘甲状腺原氨酸（FT₃）正常，垂体释放促甲状腺激素（TSH）下降，但升高和下降程度并不典型。问题来了，临床诊断与检验指标不一致，怎么办？

图1 第一次甲功检查结果

图2 第二次甲功检查结果

图3 第三次甲功检查结果

案例分析

为何甲功的结果与临床症状不符呢？在排除了检测结果不准的情况下，重新回顾了甲状腺危象的特征，其临床症状可表现为：发热、心动过速、心力衰竭、心率失常、胃肠道症状、少有患者还表现肝功能不全^[1]。实验室指标表现为：T₄、T₃、FT₄、FT₃急剧增加，TSH水平下降，但也有甲状腺危象患者出现上述指标不升高的现象。甲功水平与甲亢危象严重程度不是平行关糸，甲功轻度升高，也可发生甲亢危象。

因为当机体发生严重疾病，比如严重感染、心肝肾功能不全等病疾病状态时，机体为降低代谢率，甲状腺合成的激素减少转化为T₃，更多地转化为反T₃，反T₃在外周血是不起作用的。

随后我们仔细分析了该患者所有的检查报告，在抽丝剥茧的排查中我们渐渐发现了些端倪。以下是该患者的血气、心功能、肝功等检查结果（图4至图7），与甲状腺危象导致的并发症基本符合，随后按照甲状腺危象进行治疗后，患者症状逐渐好转，现已出院。

图4 心功能及生化结果

图5 肝功检查结果

图6 血气分析检查结果

图7 异常细胞形态学检查结果

这个过程中我们也查找了国外的相关诊疗规范，其中提到：促甲状腺素受体抗体（TRAb）在破坏性甲状腺炎中通常是阴性的，而破坏性甲状腺炎出现甲状腺危象非常罕见。然而，当甲状腺激素水平升高（在重病患者，由于T₄转化为T₃的减少，FT₃水平可能是正常的），TSH低至不可测，TRAb是阳性时，患者可以被诊断为明确的或疑似的甲状腺危象，这些病人应该立即被转移到重症监护室^[2]。

知识拓展

2016年10月，日本甲状腺协会（JTA）、日本内分泌学会（JES）共同发布了甲状腺危象的管理指南第1版，甲状腺危象是内分泌急症，该指南共包括14条推荐建议，主要涉及甲亢以及中枢神经系统，心血管系统，肝脏-胃肠系统器官衰竭的治疗以及进入重症监护室的标准和预后评估，其中诊断流程图如下（图8）。

图8 甲状腺危象诊断流程图

总  结

甲状腺危象是一种罕见的威胁生命的疾病^[3]，确切发病机制不明，国际上也无公认的诊断甲状腺危象的标准^[4]，这类没有明确诊断标准的疾病对临床来说是一道难题，这就更加要求临床医生要提高诊疗水平，练就一双明亮的“眼睛”！

参考文献 共4篇

[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.甲状腺功能亢进症基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019, 18(12):1129-1135.
[2]The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society TaskforceCommittee, EndocrineJournal, 2016, 63(12), 1025-1064.
[3]葛均波,徐永健.内科学.第8版[M].人民卫生出版社,2013.
[4]Kahaly, GJ; Olivo, PD; Graves'Disease.[J].N Engl J Med.2017,376(2):184.

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