隐瞒工伤事实来报销医保，骗保可能坐牢！| 劳动法行天下

来源 | 中国医疗保险

作为劳动者，一旦发生了工伤，医疗费用的钱应该由工伤保险来支付，那在一些情况下，有人隐瞒了工伤事实，让医保报销了这笔钱，算不算骗保？我们来看一个例子：

2018年，老张和老李发生了一起交通事故，老李被认定为负事故全责，但是老李经济状况实在不好，无力支付老张的民事赔偿，所以在2020年的10月，老张在A地的医保部门申请了城乡居民医疗保险基金支付事故损害。经审核，A地的医保部门向老张支付了医疗费用14万元。

但是事后，A地的医保部门发现，同样的事故，2019年的时候，老张在B地曾被认定为工伤，但由于老张所在的单位并没有参加工伤保险，所以老张的医疗费用并没有得到工伤保险基金的给付。因此，老张动了心思，在A地申请了医保基金，报销了他的医疗费用。A地医保部门当即要求老张退回支付他的报销医疗费用，同时承担骗取医保基金的刑事责任。

老张这才慌了神：怎么自己就变成了骗保，还可能要坐牢了呢？

    解   析    

老张的行为的确是错误的，是骗取医保基金的行为，已经涉嫌构成诈骗罪。

《社会保险法》第三十条规定，“应当从工伤保险基金中支付的”医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。这里强调的是“应当”从工伤保险基金支出的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金的支付范围。但是，老张因为公司没有参加工伤保险，因此不属于工伤保险基金的支付范围，自然也没有获得工伤保险给付的医疗费用，在这种情况下，老张的医疗费用能不能由医保基金支出？

答案也是不可以的。按照《工伤保险条例》规定，在员工未参保的情形下，其工伤医疗费用应当由用人单位承担。也就是说，老张的医疗费用应该由他的单位来承担。那这里面也有可能存在两种情况：一种是老张的单位有能力承担他的医疗费用，如果单位拒绝承担，则可以通过裁判强制单位承担老张的工伤医疗费用；另一种是老张的单位因破产倒闭，无力承担老张的工伤医疗费用，则老张可以申请工伤保险基金的先行支付。不过如果老张的医疗费用里有超出医保和工伤保险的“三个目录”报销范围的，也不能由工伤保险基金来支付，当然也不能由医保基金来支付。

所以，在本案里，老张在2019年的时候就申请过工伤认定，这说明老张自己明确知道自己是工伤，而非普通的医疗情况，他刻意隐瞒了自己属于工伤的事实，在A地按照一般伤害申请基本医保基金向其支付医疗费用，且数额较大，这种行为已经涉嫌诈骗罪，应当依法追究其刑事责任。根据刑法，老张将面临的可能是牢狱之灾：

“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。”