鼻渊的中医辨治

鼻渊亦名脑漏、脑渗,是指鼻窍时流浊涕,经年累月不止,如滴泉水,甚则涕出腥臭的一种疾病。常伴头额胀痛、鼻塞不利、香臭难辨等症状。中医认为多因六淫外袭,胆热上犯,脾经湿热,正气亏虚所致。

鼻渊最早见于《内经》,如《素问・气厥论》曰:“胆移热于脑,则辛颊鼻渊;鼻渊者,浊涕下不止也。”

历代医家遵从《内经》鼻渊属热之论,从肺热、胆热犯脑立法,治疗以汤液内服为主。而李东垣恒认为“脾胃虚则九窍不通”,所订治疗鼻疾诸方均寓益气升清之法,对后世鼻渊从虚论治甚有启发。朱丹溪则注重痰,《证治准绳》则认为系“湿热痰积”和“肾虚所生”。

《景岳全书.鼻证》提出饮食所伤,以致湿热上蒸,形成鼻渊。

总之,中医关于鼻渊的认识基本不离《内经》原旨,又为历代医家补充和发展。

【病因病理】

肺气通于鼻,肺和则鼻能知香臭。此外,鼻与脾、胆、肾等脏亦有一定的关系,在病位上与脑相通,在经络上与手太阳、手足阳明及任督脉相连。故除鼻本身直接受邪外,凡属有关脏腑、经络病变,皆可影响于鼻而发生疾病。表现出不同证候。

涕为五液之一,正常者津津常润,起保护鼻腔的作用,如为邪热熏灼,则变为浊涕,发为鼻渊。其病因病理叙述如下:

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风邪侵袭

风热犯肺,蕴热内蒸,热壅清道,则津液化浊,发为鼻渊。或因触冒风寒,甚则郁久化热所致,即朱丹溪所谓“暴起为寒,久郁成热”。

《医学正传》亦说:“触冒风寒,始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候,或成浊涕,或流清汁,久而不已,名曰鼻渊。亦有外寒与内热相合而成。”

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胆热上犯

胆经素有郁热,随经隧上移于脑,热蓄于内,津液蒸浊下流,或复加外邪所致。

《医宗金鉴》曰:“胆经之热,移于脑髓,外因风寒凝郁火邪而成。”,同二日

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脾经湿热

酒食肥甘,辛辣;酿生湿热,上蒸清窍。

《景岳全书》认为鼻渊“多因酒醴肥甘,或久用热物,或火由寒郁,以致湿热上蒸津汁,溶溢而下。”

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正气亏虚

久病体虚,房室劳倦,肺、脾、肾之气不足,津液不得宣化,壅于空窍所致。如《脾胃论》说:“胃气一虚,耳、目、ロ、鼻俱为之病。”

《冯氏锦囊秘录》:“多涕或黄,或白或带血如脓状者,皆肾虚所致。”可知正虚每为外邪乘袭致病的重要内因。

综上所述,本病多始于风邪外袭,肺经蓄热,或与胆热、脾湿相合,风湿、热邪壅于鼻道,蒸灼津液,浊涕下流,形成鼻渊。

此时证属实热证。如调治失宜,或因正气不足,病情迁延日久、则可由实转虚,形成虚实夹杂。甚至表现虚寒证。

常因感受各种刺激,导致病情加重,此时一方面由邪气之熏蒸,一方面因气不摄津而致浊涕不止。涕为人体之液,浊涕长流不已,必然伤阴耗气,甚则髓减脑伤,损及肺与脾、肾等脏器。

【诊查要点】

1.鼻渊主要症状为鼻塞,经常流带恶臭的浓浊鼻涕,常伴有头痛,不闻香臭;多为暴发,亦可渐起。缘于外感者,常伴发热恶寒、肢体酸楚等。涕出脓稠或由淸转浊。

尔后表虽已,而浊涕不止,或流黄水,或如臭脓。或如鱼脑或杂血水,点点滴滴,长流不止。遇外感则症状加重。病久正伤,可见头目眩晕,耳鸣脑响、虚烦不宁等证;相当于副鼻窦炎及某些鼻炎。

2.鼻渊应与鼻鼽、鼻息肉及感冒相鉴别。鼻流清涕为鼻鼽,鼻流浊涕为鼻渊。鼻渊初发,可先流清涕,但旋即转浊。且肺气虚寒之鼻渊,虽涕清色白,亦不若鼻鼽之清稀,俱易鉴别;鼻息为鼻内生出赘物,色紫无皮,阻塞鼻道,妨碍呼吸,与鼻渊极易区别,但二者又可同时存在,应当留意感冒除鼻塞流涕外,必有恶寒发热、头痛、喷嚏、咳嗽等证,病程短,多不超过一周,但感冒失治亦可导致鼻渊。

【辨证施治】

鼻渊辨证首先要辨其虚实。一般暴起、初病、体质壮实者多属实证,久病、体虚、病情缠绵、时轻时重者多虚中夹实,纯虚者少。实证应分清风、湿、热的偏重,虚证要注意气虚、阴虚、阳虚的不同,同时还须辨别与脏腑的关系。鼻渊以热证为多,病久可以伤气,多与肺相关。

鼻涕的形色气味是辨证的重要依据。清涕为风寒及体虚卫气不固;粘黄涕多为风热或风寒化热;黄脓涕为热毒壅结;黄稠量多为湿热内蕴;臭涕多为热毒蕴藏、浊气弥漫;粘涕量多不断者,示脾肺俱虚,气不摄津,或脑渗为涕;涕中夹血,多为燥火上干,更应警惕癌变。

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实证

1.热壅肺窍:临床常见鼻塞,香臭难辨,头额胀痛,鼻流脓涕,或先为清涕,旋即转浊,初起可有发热、恶风(寒)、身酸楚软,苔薄白或微黄,脉浮数。

治法:疏风清热、宣肺利窍;方以苍耳子散加味:苍耳子15克、辛夷12克、白芷10克、薄荷15克、杏仁10克、银花15克、连翘12克、黄芩10克、菊花15克,水煎服,1日1剂,连服7日为1疗程。

方析与加减:方中苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、杏仁疏风宣肺利窍,银花、连翘、黄芩、菊花清解上焦风热。热甚者加石膏、知母、鱼腥草;涕多,加桔梗、贝母,若因风寒所致,初起尚未化热宜苍耳散加细辛、蒿本、防风、羌活疏风散寒。

2.胆热上犯:临床常见鼻涕脓稠,色黄而臭,鼻内红肿鼻塞,头昏脑胀,前额痛,口苦咽干,夜寐梦多,烦躁不安,大便干结,舌红苔黄脉弦数。

治法:清肝泻火,化浊通窍。方以龙胆泻肝汤加减:龙胆草12克、黄芩12克、山梔子15克、泽泻12克、木通15克、车前子12克、当归15克、生地20克、柴胡12克,水煎服,1日1剂,连服7日为1疗程。还可同时配服中成药藿胆丸。

方析与加减:龙胆草、黄芩、山梔以苦泻胆火,泽泻、木通、车前子导湿热下行,当归、生地养血,柴胡为肝胆引经药,使药达病所,胆火下泄不复熏灼清道,而鼻渊自已。藿胆丸以方中藿香行气化浊,猪汁降胆火,故有清胆泻浊之功,凡胆火上冲、浊涕淋漓量多而臭甚者用之尤验。

3.脾经湿热:临床常见涕出黄稠量多,鼻塞,头昏重,肢体困卷,脘痞纳差,口粘痰多,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

治法:清脾化湿,芳香通窍;方以丹溪鼻渊方合甘露消毒丹加减:苍术15克、胆南星8克、半夏10克、藿香15克、蒄仁10克、黄芩12克、连翘12克、辛夷15克、白芷12克;水煎服,1日1剂,连服7日为1疗程。

方析与加减:方中苍术健脾辟秽,胆南星、半夏燥湿化痰,藿香、蒄仁芳香宣化,连翘清湿中之热,辛夷、白芷辛宣通窍,适用于脾经湿热上蒸,以致津液成浊,鼻流脓涕之证。

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虚证

1.肺气虚寒:临床常见涕清色白,量多无臭,但觉腥味,鼻塞不闻香臭,稍遇风寒则鼻塞流涕加重,气短,自汗,面色淡白,舌质淡,苔薄白,脉虚无力。

治法:益气温肺,散寒通窍;方以温肺止流丹加减:人参12克、细辛12克、荊芥15克、桔梗12克、鱼脑石10克、炙甘草8克;水煎服,1日1剂,连服7日为1疗程。

方析与加减:方中人参益气,细辛温肺散寒,荊芥祛风散邪,桔梗宣畅肺气,鱼脑石止浊通窍,炙甘草调和诸药。可加龙骨、诃子收敛止流,石菖蒲、路路通宣窍通络。若自汗、易感冒者还可加服玉屏风散。

2.脾气虚弱:临床常见涕多粘浊色白,久延不已,鼻塞不利,香臭难辨,头目眩晕,少气懒语,四肢倦怠,食少纳差,大便不实或溏泻,面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉缓无力。

治法:健脾益气,升清降浊;方以补中益气汤加减:党参20克、黄芪15克、白术12克、炙甘草8克、当归15克、陈皮12克、升麻15克、柴胡15克,水煎服,1日1剂,连服7日为1疗程。

方析与加减:方中党参、黄芪、白术、甘草补益中气,当归养血,陈皮调气,升麻、柴胡引清气上升,有补气升清之功,气充能摄津。若脾气亏虚者,加黄芪、大枣、益气扶正;外感风寒者加麻黄、防风、白芷、羌活、独活散寒透窍。

3.髓海不充:临床常见涕出脓粘或如鱼脑,涓涓不止,眩晕耳鸣,视力模糊、健忘多梦,腰脊酸软。阴虚则盗汗,颧红,咽干,舌燥,舌质红,苔少而脉细数。肾阳亏则面色苍白,形寒肢清,腰膝酸冷,舌淡而胖,苔薄白,脉沉细无力。

治法:补肾填精,益脑止涕;方药:肾阴亏虚可用六味地黄丸合生脉散;阴阳两虚可选用补脑丸。六味地黄丸擅养肾阴,合生脉散乃金水相生之意。虚火者可加知母、黄柏。补脑丸取人参、黄芪补气,鹿茸、熟地、萸肉、枸杞子、苁蓉、杜仲、菟丝子、五味子补肾填精,精足则能生髓,对久病髓海不充之鼻渊,用之有益脑止涕之功。

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适用中成药

1、鼻炎丸:由苍耳子、辛夷、连翘、白芷、甘草、黄柏、知母、野菊花、桔梗、五味子等组成。每次3~4片,每日3次。用于急慢性鼻炎、副鼻窦炎,鼻流浊涕,眉棱骨痛等。

2、鼻炎康:由黄芩提取物、猪汁、藿香、扑尔敏组成。每次4片,每日3次,用于急慢性鼻炎、过敏性鼻炎。

3、辛芩冲剂:由细辛、黄芩、桂枝、荆芥、防风、苍耳、白芷、黄芪、白术、石菖蒲组成。每次1袋,每日3次。用于过敏性鼻炎、性副鼻窦炎,鼻流浊涕,鼻塞不知香臭,头痛目眩等

4、通窍鼻炎片:由黄芪、白术、防风、白芷、辛夷、薄荷、苍耳子等组成。每次5~7片,每日3次,温开水送服;用于肺气虚寒,外感风邪所致的急慢性鼻炎、过敏性鼻炎。

5、鼻渊膏:由川芎15克,鹅不食草15克,细辛3克,辛夷3克,青黛2克,冰片2克组成,共研细未,用麻油调成糊状,以棉花栓蘸药塞鼻中。用于鼻渊,鼻涕色黄而稠,头晕头痛,鼻塞不闻香臭等。

按语:鼻渊是鼻流浊涕不止的病证。其病属肺,涉及胆、脾、肾(脑)。证分虚实。暴起初病多实,久则由实转虚,而以虚实夹杂证多见。其病机总不外邪壅清道,蒸液下流,正气亏虚,不能固摄两端。邪实主要是风、湿、热为患;正虚有气虚、阴虚及阳虚之异。

辨证应分清虚实,治疗方能切中病机。祛邪以疏风、清热除湿、清热化浊为要,并注意解毒排脓,避免过于辛散。扶正首在益气,次在养阴,甚者补肾益脑;宣窍止涕为本病通用之法,无论虚、实皆可配用。

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