仝小林运用黄芪建中汤

黄芪建中汤为治疗虚劳病的祖方，后世医家多有发挥，常用此方治疗气血亏虚、中焦虚寒等多种疾病，以消化系统疾病多见。全小林教授临床以症证病结合模式辨治现代疾病，选用经方，其运用黄芪建中汤倍用黄芪量，治疗消化系统疾病及老年性虚劳病证，每获佳效，如胃食管反流病、慢性胃炎、胃溃疡、低血糖反应等疾病。德惠市人民医院中医科邢卫光
黄芪建中汤由小建中汤内加黄芪一两半组成，治疗“虚劳里急，诸不足”。仝小林教授用此方治疗消化系统疾病及虚劳性疾病，把握中焦虚寒的基本病机，异病同治，扩大经方在临床杂病中的运用。
1.胃食管反流病
胡某，女，48岁，2009年9月23日就诊。胃中痞满，反酸5年，眠差1年余。胃中堵塞、痞满不适多年，5年前出现反酸，饮食稍有不适则出现严重反酸，食管至胃脘部烧灼难耐，曾诊断为“浅表性胃炎伴食管返流”，多处求诊无效。平日食用辣味、油腻食物则腹泻；若不食辛辣、油腻之品则大便干结，初头硬如羊粪状后质可，常4～5日一行。眠差1年余，偶服1片安定可安睡2～3小时，后背及腰部酸痛，劳累时加重，冬季手足冰冷，难以忍受。于2008年12月31日就诊，给予温中健脾、制酸止呕，服汤药60剂后告愈停药。近半年发生2次昏厥，自觉胸闷、心慌之后昏厥不知人事，苏醒来，医院查24h动态心电图示心动过速110次／min，无其他异常。刻下症反酸，大便2日一行，眠差、多梦、醒后难入睡，手脚冰凉，腰酸痛，纳呆，饭后胃胀，最近未发生过昏厥、头痛、头晕、手麻。2000年行子宫全切术，腰椎间盘突出。舌质淡微胖有齿痕，脉偏沉细弦。诊断胃食管反流病、失眠、癔病性晕厥、痞满、不寐、郁证。处方：黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，炙草15g，煅瓦楞子30g(先煎)，白矾6g，广郁金9g，生姜3大片。复诊：服药1个月，现偶有反酸，胃怕凉好转，纳食可，腹胀痞满已缓解。眠欠安梦多，夜尿1次，大便正常。腰酸怕凉、手脚凉，舌暗淡、苔厚。处方：上方加沉香6g，改白芍60g，生姜改为干姜6g。随访30剂告愈。
2.慢性浅表性胃炎伴糜烂出血
张某，女，49岁，2009年4月15日就诊。反酸、烧心6年余。2003年因生气觉胃、两胁胀痛，后发展为烧心、恶心，遍服中西药疗效不佳；2009年1月14日于包头医学院第一附属医院胃镜检查：慢性浅表性胃炎伴糜烂出血、慢性食道炎。刻下症见反酸、烧心，时有恶心不呕吐，胃至咽喉部堵塞感，胃怕凉，时有疼痛，喜热饮，后背怕冷，大便先干后溏，每于饭后排便，每日2次。舌底瘀、根部苔厚腻，脉偏沉弱，诊断慢性浅表性胃炎(胃脘痛、中焦虚寒证)。处方：黄芪60g，川桂枝30g，白芍45g，炙甘草15g，附子30g(先煎)，生姜15g，黄连6g，苏藿梗各6g。复诊：仍烧心，反酸次数减少，偶有恶心，胃至咽喉部阻塞感，胃怕凉，偶有疼痛，喜热饮，常觉后背发冷，大便先干后溏，每日1～2次。舌底瘀、苔白微厚，脉细弦数。处方：上方加锻瓦楞子30g(先煎)，白及30g，生姜增至30g。随诊1个月诸症缓解告愈。
3.低血糖昏迷
案3：闫某，男，76岁，2007年11月22日就诊。血糖升高27年，反复低血糖反应半年。1980年发现口干、多饮，入院诊断为“2型糖尿病”。近半年反复发生低血糖反应，减量西药则血糖升高不达标，稍增加降糖药物则发生低血糖反应，且低血糖反应无规律，今年8—9月出现3次严重低血糖昏迷。现口服二甲双胍0．25g，Tid；格列吡嗪7．5mg，Tid；拜唐苹50mg，Tid；降糖通脉宁4片，Tid；糖微康4片，Tid。近期PBG5．3～7．7mmol／L，2hPG9—10．5mmol／L。刻下症大便干，2日一行，夜尿2次，纳眠可。双下肢乏力，夜间口干、口渴。167em／58kg，常发生低血糖反应，故停用降糖药物，仅用诺和龙1．0mg，tid；既往有白内障、脂肪性肝炎(现肝功已正常)、结肠炎，平素易感冒。处方1：干地黄30g，山萸肉30g，鹿角霜lOg，肉苁蓉30g，龟板胶10g(烊化)，阿胶珠10g(烊化)，鸡血藤30g，首乌藤30g，知母30g，黄芩30g，天花粉30g，生牡蛎30g(先煎)。
处方2：去目前服用所有口服降糖药物，改服诺和龙1．0mg，tid。2008年7月23日复诊：患者以上方为基础方服汤药5个月，后改服水丸3个月，血糖稳定，偶有轻微低血糖反应(心慌、微汗)，二便调，腹部怕凉，余无不适。舌淡苔白有裂纹，舌底络滞，脉略弦滑数。手足有针扎样感，肌电图示：糖尿病周围神经病变。处方：黄芪30g，川桂枝15g，白芍30g，鸡血藤
30g，黄连30g，干姜6g，山萸肉15g，肉桂15g。
2008年8月13日复诊：前天晚餐前出现1次低血糖反应，服糖后缓解，大便略干，夜尿2次，苔厚腻，舌底瘀，脉弦硬数，眠安，HbA1c6．3％。处方：黄芪45，桂枝15g，白芍30g，鸡血藤30g，黄连30g，干姜6g，陈皮15g，苍术30g，制水丸，口服9g／次，每日3次。
2009年7月29日复诊：脚趾发麻，大便干，2—3日一行，时若羊粪样。HbA1c6．0％，舌苔厚，脉弦硬滑。处方：黄芪30g，川桂枝15g，白芍30g，鸡血藤30g，黄连15g，酒军6g，火麻仁30g，生姜3片。
2009年11月18日复诊：已无低血糖反应，舌红、苔白厚腻、脉沉，HbA1c5．3％。处方：黄芪30g，川桂枝30g，白芍30g，酒军30g，黄连45g，干姜6g，炙甘草15g制水丸，9g，每目3次，服6个月后随访，服药期间无低血糖反应发生。
黄芪建中汤为小建中汤加用黄芪，为治疗虚劳之症的主方。《医门法律》评析此方时指出：“虚劳病而至于亡血失精，消耗精液，枯槁四出，难为力矣。
《内经》于针药所莫制者，调以甘药，《金匮》遵之，而用小建中汤、黄芪建中汤、急建其中气。俾饮食增而津液旺，以致充血生精，而复其真阴之不足，但用稼穑作甘之本味，而酸辛成苦，在所不用，盖舍此别无良法也。”黄芪建中汤以甘温健脾立法，不仅可充精血，且可复阴虚之阳，能调理气血、补营益卫、平衡阴阳。仝小林谓黄芪建中汤能健脾胃、温分肉、散寒而厚肠胃，柔肝而平中逆之功，并在脾胃虚寒之消化道疾病中常用。徐彬在《金匮要略论注》中谓：“小建中汤本取化脾之气，而肌肉乃脾之所生也，黄芪能走肌肉而实胃气，故加之以补不足，则桂、芍所以补一身之阴阳，而黄芪、饴糖又所以补脾中之阴阳也。若
气短胸满加生姜，谓饮气滞阳，故生姜以宣之；腹满去枣加茯苓，蠲饮而正脾气也；气不顺加半夏，去逆即所以补正也。”
案1患者以胃中痞满反酸为主诉，有胃怕凉、便秘与腹泻交替等胃肠道症状，又有腰背酸痛、手足凉、眠差等症状及癔病性昏厥病史。《沈氏尊生书》所说：“肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也”，以致出现反酸、背酸痛、痞满、晕厥。中焦虚寒，气血化生不足，而致四末不得濡养而手足凉；病久脾肾阳虚，而致腰背怕冷、酸痛；脾气虚弱不饪谷物，而致进食油腻、辛辣则腹泻。又肝脾失调、横逆犯脾土，则变生便秘或腹泻之症。患者适值更年期阶段，半百而阳气自衰，七七则天癸绝而阴血内亏，肝气不得约束，上冲脑髓则致昏厥。治
以温中健脾，柔肝缓急，制酸止痛。患者以中焦虚寒之痞满为主症，当以温健脾阳为基本治则，重用黄芪健脾益气；用桂枝温阳散寒，又能鼓动脾阳而健运中焦。配白芍益阴，桂枝、白芍补营益卫而益一身之阴阳，又温分肉、肥腠理；又患者有癔病性昏厥病史，为肝气横逆所致，重用白芍柔肝敛肝。配炙甘草增强黄芪健脾益气之功；与桂枝则辛甘化阳，与白芍则酸甘化阴，为益一身阴阳之佳品。仝小林在临床中善用桂枝，一为解肌(桂枝汤、麻黄汤)，二为温健脾阳(小建中汤)，三为温通心阳(炙甘草汤)，四为温养四末(黄芪桂枝五物汤)，五为化气利水(五苓散)，六为平冲降逆(桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤)。又白芍、炙甘草为芍药甘草汤，能缓急止痛、柔肝益脾。加生姜味辛而开胃，防黄芪、白芍碍胃；助桂枝兴阳。因饴糖不易保存而药房无货，仝小林每用则加重白芍用量而增强益阴之功。煅瓦楞子味甘成、性平，能消痰化瘀、软坚散结、制酸止痛，为治疗胃痛吐酸之要药，其主要成分为碳酸钙，能中和胃酸，起到制酸止痛的作用。患者晕厥病史，查动态心电图无异常，考虑为癔病性晕厥，患者常有情志抑郁之诱因，气郁生痰，痰阻气机，发为癔病。选用白金丸由白矾、郁金组成，郁金开郁顺气，白矾涤痰燥湿除邪。宋·许叔微《本事方》云：“昔有一妇人癫狂失心，数年不愈，后遇至人授此方(白金丸)，初服觉心胸有物脱去，神气洒然，再服顿愈。至人云：此病因忧郁得之，痰涎包络心窍，此药能去郁痰。”仝小林每用白金丸治疗精神类疾病，如精神分裂症、癔病性晕厥、癔病性心绞痛、癫痫等。患者复诊，主症好转，仍手足凉、腰背酸，用沉香温中、暖肾。《日华子本草》日：“调中，补五脏，益精壮阳，暖腰膝，去邪气。”加重白芍增强柔肝、益阴之功，改生姜为干姜，增强温中之效。
案2患者以情志为诱因，致反酸、烧心、胃脘痛诸症，为肝郁气滞、横逆犯脾所致。患者胃怕凉、大便先干后稀、饭后欲便为脾胃虚寒之象。黄芪建中汤健脾益气、温阳散寒；苏连饮辛开苦降，开胃行气止呕；芍药甘草汤柔肝缓急止痛，三方合方，以健脾温中为基本治则，又兼柔肝、行气之法。组方中以黄芪60g为君，益气健脾，配川桂枝30g温阳建中，配芍药甘草汤柔肝缓中。仝小林在临床中用芍药甘草汤，一为缓中止痛，用于治疗胃肠道、子宫等平滑肌痉挛性疼痛；二为治疗四肢肌肉的酸痛；三为治疗糖尿病周围神经病变的不安腿综合征及疼痛等。附子30g，先煎以消除毒性。理论上讲，制附片经过炮制后毒性已减轻，先煎1～2小时便可以消除毒性，但患者在各药店拿药情况不一，以防用生附子入药，故要求患者先煎以保证用药安全。本处用附子温中散寒，以增强桂枝之功；苏梗、藿梗行气宽中止呕，与黄连相配伍，辛开苦降，仝小林每用此药对止呕。在用量上，止呕当用小剂量黄连(1～6g)，切勿重投。现代药理研究证实，黄连有抗幽门螺杆菌的作用。二诊主症好转，仍偶有反酸、胃脘痛，故加煅瓦楞子制酸止痛，白及止血、敛疮，现代药理研究证明其能有效保护胃黏膜，为治疗胃溃疡、胃黏膜出血的常用药。
案3：患者以“反复血糖反应”为主诉，又因年事已高、糖尿病病程已久，兼有消瘦(BMI=20．8)、便干、口干、怕凉等阴阳不足之症，其低血糖反应系年老体衰，阴阳无以为系，阴不足则不敛、不荣，表现为消瘦、便干、口干、汗出；阳不足则不温、不养，表现为怕凉、心慌等。患者有结肠炎病史，又并有糖尿病周围神经病变、糖尿病眼病(白内障)并发症，故治疗需要兼顾而整体治疗。患者虽有减量降糖药物则血糖升高经历，为减少低血糖反应的风险，患者首诊先减少诸多口服降糖药和中成药，给予六味地黄丸合栝楼牡蛎散为基础方，加阿胶珠、龟板胶滋阴，加鹿角霜、肉苁蓉温阳，加首乌藤、鸡血藤通络祛风治疗糖尿病周围神经病变，加知母、黄芩、天花粉、生牡蛎滋阴养液以降糖。患者服用汤药4个月后血糖平稳，低血糖反应得以控制，后改服水丸小剂量维持。2008年7月23日复诊：服水丸后仍偶有轻度低血糖反应发生，腹部怕凉，手足麻凉明显，其主症以由“低血糖昏迷”变为“轻度低血糖(心慌、微汗)”，所以复诊治疗的主要矛盾就集中在“腹凉、手足麻”兼顾低血糖反应，故选择黄芪建中汤，同时寓黄芪桂枝五物汤之意。建中汤以健脾阳而滋阴液，为阴阳双补之剂，在无饴糖的情况下，以黄芪为君健脾益气，以白芍为臣柔肝养阴，以桂枝为臣温中鼓舞脾气，佐以甘草健脾、辛甘化阳、酸甘化阴。给予肉桂、山萸肉，一阴一阳，滋补元阴元阳，为仝小林治疗老年入低血糖反应的常用药对。又酒军泻浊通便；火麻仁润肠通便；黄连、生姜辛开苦降针对血糖；苍术、陈皮健脾行气燥湿针对后腻之舌苔、消瘦等；鸡血藤活血通络，为糖尿病周围神经病变常用药’。以黄芪建中汤为主方治疗16个月，患者血糖控制平稳，低血糖反应消失。
三则病案都属于“虚劳病”范畴，案1为脾胃虚寒，表现为“痞满、反酸”，故治疗中当健脾温阳、制酸除满。案2为脾胃虚寒重症，表现为“胃脘痛、反酸、恶心”，治疗当温中健脾、行气降逆，故加重黄芪剂量，并加用附子温中，用苏叶黄连汤辛开苦降、行气降逆。案3为阴阳两虚之虚劳证，表现为“反复低血糖”，用黄芪建中汤加肉桂、山萸肉滋阴补阳。三则病案虽主诉不同，但均以中焦虚寒为核心病机，辨治中结合现代疾病对此3种疾病的认识，故以黄芪建中汤为基础方加减治疗。